卫生部冠脉介入培训教材
第一章 介入诊断和治疗中的放射防护 一 放射线损伤
确定效应 与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二 放射防护的基本知识 （一）X线成像原理
X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。X线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。 （二）接入性诊断和操作中X线成像过程
1．X线的产生 X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素 （1）X线管电压； （2）X线管电量； （3）X线光束滤过； （4）散射；
（5）减少图像噪声；
三 如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤 （一）设备参数
相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。 （1）X线脉冲频率；
（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。 （二）介入人员操作时的可控性因素
1．减少透视及影像采集时间； 2．使用遮光器；
3．控制透视和摄影时的辐射剂量； 4．调整X线接收装置和球管的位置； 5．控制投照角度；
6．增加与辐射源之间的距离；
7．合理应用屏蔽； 8．监测患者辐射剂量 （三）患者因素
患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加。 遵循ALARA原则： As Low As Reasonably Achievable.
第二章 冠状动脉造影
一 X线成像以及X线防护 （一）X线成像简介
心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。
所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减，从而得出他们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像成为造影像或充盈像。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。
DSA系统包括①X线发生和显像系统包括X线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器；②机械系统。包括机架和检查床，机架和床机架由C、U、双C等形臂、L+C形臂；③影像数据采集和存储系统；④计算机系统； （二）X线防护
X线防护的原则包括： 1.辐射实践的正当化； 2.防护水平最优化； 3. 个人剂量限值；
X线防护的的一般方法： 1. 缩短受照时间；
2. 增大与X线源的距离；
3. 屏蔽防护；屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能够有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。
（三）导管室的设备
1．大型X线心血管造影系统；
2．生命体征监测系统；血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间测定仪等； 3．辅助检查设备：血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；
4．冠脉检查和治疗用设备；包括各种造影导管、导引导管、导引钢丝、支架、球囊等； 5．急救设备：包括抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏； 6．防护设备：铅衣等； 7．其他辅助设备；
二 冠状动脉造影手术过程 （一）冠脉造影的适应症
冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。
有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；
对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影； 不明原因胸痛的患者；
有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者； 不稳定心绞痛（UAP）的危险分层 高危 至少符合以下一项 持续进行性胸痛（>20min） 肺水肿 中危 无高危因素，但符合以下条件 已缓解的持续（>20min）静息AP 低危 无高中危因素，但符合以下条件 AP发作频率、严重程度或持续时间增加 静息AP（>20min，休息或含化TG可缓解） 低运动负荷即诱发的心绞痛 住院前2周至2个月内新出现的AP 静息AP伴ST段动态改变>1mm 卧位心绞痛 伴有新出现的或原有MV反流杂音增强的AP 伴有T波改变的心绞痛 2周内新出现CCS Ⅲ或Ⅳ级心绞痛 病理性Q波或多个导联出现ST段压低≤1mm 年龄>65岁 心电图正常无变化 伴有S3或新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛 伴有低血压的心绞痛 （二）冠脉造影的禁忌症
冠脉造影的禁忌症包括： 1．不能解释的发热； 2．未治疗的感染；
3．血红蛋白<80g/L的严重贫血； 4．严重的电解质紊乱； 5．严重活动性出血；
6．尚未控制的严重高血压； 7．洋地黄中毒；
8．既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者； 9．活动性卒中患者；
（三）冠脉造影的路径
1．股动脉途径
采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果 股动脉在一周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为血管入路。使用斜角中空穿刺针和改良的Seldinger技术经皮穿刺股动脉前壁。穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。
2．桡动脉途径 （1）Allen试验
Allen试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30-60秒，随后解除对尺动脉的压迫，如解除后10秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常，表明有良好的双重血供；
经桡动脉途径的禁忌症
绝对禁忌证：Allen试验异常；已知末梢动脉有阻塞性病变；需要大鞘管（>8F）；雷诺
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
