农民专业合作社设立登记申请书
名 称
备选名称
1、
（请选用不同字号）
住
所
2、
邮政编码
成员出资总额
联系电话
业务范围
法定代表人姓名 成员总数：
（名）
（名）所占比例 （名）所占比例
% %
其中：农民成员：
企业、事业单位或社会团体成员：
本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名
联系电话
现住所
邮政编码
居民身份证号码
（身份证复印件粘贴处）
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：
“农民专业合
作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作 社的理事长、理事、监事、经理。 ”第三十一条规定：“执行与农民专业
合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、
监事、经理或者财务会计人员。 ”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号
文件名称 份数
1 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书
2 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要
3 全体设立人签名、盖章的章程
4 5 6
法定代表人、理事的任职文件 法定代表人、理事的身份证明
全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8 ）
7 法定代表人签署的成员名册（见申请类 1.9 ）
8 9 10 11 12
成员身份证明复印件 住所使用证明
指定代表或者委托代理人的证明（见申请类 1.10 ） 名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交） 登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交）
经办人签名：
年
月 日
注： 经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
农民专业合作社成员名册
项目
成员姓名 或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
成员总数：
其中：农民成员：
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）
（名）所占比例： （名）所占比例：
% %
本农民专业合作社的成员符合 《农民专业合作社登记管理条例》 第十三条、 第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
农民专业合作社成员出资清单
项目
出资成员 姓名或名称
序号
出资方式
出资额 （元）
出资成员 签名或盖章
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
成员出资总额（大写）：
（元）
法定代表人签名：
年 月 日
农民专业合作社申请书
