胃十二指肠疾病
第一节、解剖生理概要
一、胃 的 解 剖 （一）、胃的分部：胃底，胃体，胃窦部（角切迹）。
（二）、胃的形态:呈倒C型，贲门、幽门，胃小弯、胃大弯。胃壁分4层：黏膜层、黏膜下 层、肌层、浆膜层。
（三）、胃腺由各种不同的功能的细胞组成： （1）、主细胞：分泌胃蛋白酶和原凝乳酶原。 （2）、壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子。
（3）、粘液细胞：分泌碱性粘液，有保护胃粘膜对抗胃酸腐蚀的作用。 （4）、胃泌素细胞：胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 （5）、嗜银细胞：胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。
胃底和胃体腺体由主细胞、壁细胞和粘液细胞组成，而胃窦腺则只含粘液细胞。 （四）、胃的血管:
胃的血管非常丰富，动脉起源于腹腔动脉干，分出胃左、胃右和胃网膜左、胃网膜右动脉；胃的静脉和动脉同名且伴行,最后汇于门静脉. （五）、胃的淋巴道:对胃癌转移有重要意义。
（1）胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结(腹腔淋巴结群)； (2)胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结(幽门上淋巴结群); (3)胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结(幽门下淋巴结群); (4)胃大弯上部淋巴结引流到脾门淋巴结(胰脾淋巴结群)。 （六）、胃的神经:
包括胃交感神经与副交感神经,前者的作用是抑制胃的运、减少胃液分泌和传出痛。，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经，副交感神经即分为左、右迷走神经。迷走神经的胃前后支都沿胃小弯走行,分别与胃动脉、静脉最后的终末支在距幽门约5-7cm处进入胃体,形似“鸦爪”,可作首选迷切标志。 二、胃 的 生 理
胃具有运动和分泌的二大功能,是一个重要的消化器官。从生理观点,它有接纳、储藏食物和分泌胃液的功能。
（一）、胃的运动：紧张性收缩和蠕动。 （二）、胃的分泌：
胃窦部细胞不分泌酸，壁细胞在下述几种刺激下即分泌胃酸： 1、迷走神经兴奋
迷走神经兴奋时可通过乙酰胆碱的释放刺激壁细胞分泌胃酸，这种分泌称为神经性胃酸分泌（头相）。
2、胃窦部粘膜使胃泌素的释放（胃相） 3、空肠粘膜产生促胃液素的释放（肠相）
三、 十二指肠的解剖和生理
十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形，长约25cm，分四部分：(1)冠部（球部） (2)降部， (3)横部， (4)升部。十二指肠的动脉血来自十二指肠上、下动脉。十二直肠分泌碱性液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、麦芽糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。十二直肠黏膜内的内分泌细胞可分泌肠胃泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、促胰液素等。
第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗
一、慨 述
胃、十二直肠黏膜的局限性圆形或椭圆行的全层黏膜缺损，称之为胃、十二指肠溃疡。发病率约为2-5%，。自从H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂问世以来，药物治疗效果明显提高，手术率明显下降，但仍有部分病人因出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻以及癌变等需要手术治疗。 病因和发病机制：
确切病因尚不确定，可能与下列因素有关：
1.胃酸：胃酸分泌异常。
2.胃黏膜屏障损坏：缺血、药物、胆酸返流。 3.幽门螺杆菌（HP）
HP属革兰阴性杆菌，可产生多种酶类，损伤胃十二直肠黏膜和黏膜屏障。 十二直肠溃疡与胃溃疡作为一种疾病来看，二者有共同点和不同点： 共同点：
（1） 发病都与胃酸有关；
（2） 都是发生在邻近于幽门附近的慢性溃疡； （3） 溃疡不易愈合，愈合后又易复发；
（4） 在发病过程中都有可能引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和幽门梗阻等并发症；
一部分病人需要外科治疗，而且普遍应用胃大部切除术。
不同点：
(1)十二指肠溃疡年龄在20—35岁； (2)部位位于球部；
(3)发病与精神因素关系密切；
(4)“O”型血者、肝硬变、甲亢等发病率高；
(5)空腹胃酸、基础酸分泌量、最大酸分泌量、高峰酸分泌量都明显高于正常人；
(6)十二指肠溃疡是迷走神经兴奋，胃酸分泌过多所引起； (7)不会恶变成癌；
(8)对抗酸制剂止痛效果良好。
二 、十二指肠溃疡的外科治疗
临床特点
见于任何年龄，但多见于三十岁左右的男性，好发于冬春季节。
外科治疗适应证
内科治疗无效一般指应用包括抑酸药和抗HP药在内的正规治疗3个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人。外科临床治疗标准大致是： (1)多年病史，发作频繁，病情越来越重者;
(2)疼痛难忍，经过系统内科治疗，未能使症状减轻，影响身体营养状态，不能维持工作与正常生活者；
(3)经过X光检查证实溃疡有较大的龛影，球部严重变形者; (4)有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后者； (5)过去有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。
三、胃溃疡的外科治疗
胃溃疡特点好发于40-50岁之间的男性病人。以胃窦部多见，约见90%。大多数胃溃疡位于胃体与胃窦交界处胃窦一侧的小弯侧和近幽门前方。
临床表现：根据部位，胃溃疡可分为：（1）小弯溃疡，多见；（2）高位溃疡，位于贲门附近；（3）后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰腺组织为底部的巨大溃疡；（4）复合溃疡，同时的十二指肠溃疡存在；（5）幽门前溃疡。 外科治疗适应证：
（1） 胃溃疡症状较剧，对内科治疗效果差，又易复发；
（2） 多属老年体弱，曾发生大出血、急性穿孔等并发症或溃疡已穿透胃壁外者； （3） 胃溃疡恶变；
（4） 经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.0-2.5cm或高位溃疡者； 治疗：胃溃疡手术治疗首选是胃大部切除术，切除范围50%左右即可。胃肠道重建以Billroth 1式为好。溃疡已有癌变的按胃癌根治术根行手术。
四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症之一。球部溃疡多于胃溃疡。
病因和病理
溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。
临床表现
穿孔后的主要症状：突然强烈、呈刀割样上腹痛，很快扩散到全腹，有时消化液沿升结肠旁沟向下流至右下腹，出现右下腹疼痛，病人常有面色苍白、出冷汗、四肢发冷、脉细速等休克症状。可出现板样腹，立位拍X线片中约有80%病人膈下可见到半月形游离气体。腹腔穿刺可抽出含胆汁的浑浊液体。B超可发现腹腔积液。血常规可见白细胞增高。 诊断和鉴别诊断
1急性胰腺炎： 2.急性兰尾炎：3.急性胆囊炎 4.胃癌穿孔 治 疗：
根据具体病情，可选用非手术治疗和手术治疗。
1.非手术治疗：适用于空腹小穿孔，症状、体征轻，或穿孔超过24小时有局限化趋势者。
2.手术治疗：
手术方法有二类：（1）单纯穿孔缝合术；（2）胃大部切除术。
五、胃、十二指肠溃疡大出血
胃、十二指肠出血是指有明显出血症状的大出血而言.约占全部出血病人的50%；约20%的溃疡病病人会发生出血；出血主要发生在十二指肠溃疡的患者中，出血约占溃疡病死亡率的10-15%，多数病人经内科治疗可以控制出血，少数病人需要外科手术治疗。
病因病理：溃疡侵蚀到血管引起，多数是小动脉。 临床表现
主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人为柏油样便，迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，也可以出现鲜红色便。出血10-50ml大便OB试验可阳性，50-80ml可出现柏油便，500ml可出现呕血，800ml可出现休克。 诊断与鉴别诊断
应和门静脉高压症食道静脉曲张破裂所致大出血、急性胆道大出血、胃癌出血、急性应激性溃疡作鉴别诊断。 治疗
治疗原则：止血、补充血容量和防止复发。 1． 非手术治疗：
1）禁食水、插胃管。
2）胃管内灌注冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等。 3）扩容。 4）静滴止血药
5）静滴H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
6）胃镜检查和治疗； 7）介入治疗。
2．手术治疗： 手术治疗方法包括：
（1）手术行胃大部切除术；（2）溃疡底部贯穿缝扎或加迷走神经切断及胃引流术；（3）单纯溃疡底部贯穿缝扎用于重症难以耐受大手术的病人。
六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指的是幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造成胃收缩时胃内容物不能通过引发呕吐、营养障碍、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变。发病率约占溃疡病的10%。 病因和病理 引起幽门梗阻原因有：
（1）痉挛性：因幽门括约肌反射性痉挛所致。 （2）水肿性：溃疡附近炎性水肿所致。
（3）瘢痕性：溃疡愈合过程中产生的瘢痕收缩所致。 以上也是幽门梗阻的3个病理阶段。 临床表现
突出的症状是呕吐。其特点是：常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次可达1000-2000ml左右，呕吐物中多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，因此病人常自己设法诱吐以缓解症状。 诊断和鉴别诊断： 鉴别诊断：
1、活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿。 2、胃癌所致幽门梗阻。
3、十二指肠球部以下的梗阻性病变。
治疗：
外科手术治疗为主，手术行胃大部切除术。也可行胃镜下扩张、放置支架。手术前做好充分准备。术前2—3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃，术前一周给以输血、输液以改善营养，纠正缺水和低氯低钾性碱中毒等代谢紊乱。手术方式：（1）胃大部切除术；（2）迷走神经切断术加胃窦部切除；（3）胃空肠吻合术。
七、手术原则与手术方式
胃十二指肠疾病详解
