调查表2 ：ICU器械感染防控措施依从性及多耐情况（ 年 月）
ICU类型： 1.综合 2.内科 3.外科 4.急诊 5.呼吸 6.心内 7.心外 8.儿科
9.新生儿 10.移植 11.神外 12.烧伤 13.其它（请具体填写）
一、病人基本情况
姓名： 住院号： 床号： 性别： 1.男 2.女 年龄1： 岁（保留1位小数）
入院日期： 年 月 日 主要入院诊断： APACHE II评分： 疾病转归2： 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 转入ICU日期： 年 月 日 转出ICU/死亡日期： 年 月 日； 基础疾病： （可多选）
1.糖尿病 2.心脏手术 3.高血压 4.冠心病心衰 5.呼吸衰竭 6.肾衰 7.肝衰 8.腹部手术 9.胸部手术 10.创伤 11.卒中-昏迷 12.实体或血液系统肿瘤 13.免疫抑制状态（放化疗、激素免疫抑制剂治疗） 14.脑部手术 15.脊柱及四肢手术 二、呼吸机相关性肺炎防控措施依从性监测 1、呼吸机+人工气道 1.是 2.否
置管类型： 1.经鼻 2.经口 3.气管切开 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
置管类型： 1.经鼻 2.经口 3.气管切开 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
置管类型： 1.经鼻 2.经口 3.气管切开 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
急诊置管： 1.是 2.否
2、采取口腔护理：1.是，2.否 频次： 次/天，护理液名称： 3、是否有半卧位的禁忌症：1. 是 2. 否 4、是否采用了半卧位：1. 是 2. 否
5、每日评估气管插管的必要性并有记录：1.是 2.否 三、中心静脉置管情况
1、中心静脉置管 1.是 2.否
置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
置管地点： 1.ICU 2.非ICU 置管部位： 1.锁骨下静脉 2.颈内静脉 3.股静脉
word可编辑文档
急诊置管： 1.是 2.否
2、置管者类别： 1.本院医师 2.进修医师 3.研究生 3、中心静脉插管相关血流感染预防措施依从性监测：
a 皮肤准备： 1.氯己定乙醇 2.聚维酮碘 3.乙醇 4.其他（请具体填写） b 使用无菌大单覆盖病人
☆
1.是 2.否
c 置管者戴外科口罩、帽子、无菌手套、穿无菌隔离衣 1.是 2.否
d 接触/置入注射端口前使用合适的消毒剂消毒，摩擦注射端口至少15秒（有1次未做到 应选否）
1.是 2.否
1.是 2.否
4、每日评估插管的必要性并有记录
四、导尿管相关尿路感染防控措施依从性监测 1、留置导尿管＞2天 1.是 2.否
置管人员： 1.麻醉师 2.ICU医生 3.外科医生 4.内科医生 5.急诊医生 6.护士 7.其他 置管地点： 1.手术室 2.ICU 3.病房 4.急诊室 5.其他
置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 引流袋类型： 1.抗返流 2.普通 2、具有明确的插管指征
1.是 2.否
3、严格执行无菌操作，正确铺无菌巾，导尿过程无可判定的外源性 污染，插管时动作轻柔。
1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否
4、留置导尿采用密闭式引流装置， 5、集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面。
6、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。遵循无菌操作
原则，集尿袋出口未触碰收集容器。
1.是 2.否 1.是 2.否
1.是 2.否
7、留置导尿期间每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁者清洁后消毒 8、每日评估留置导尿管的必要性并有记录
9、送检尿标本进行细菌培养 1.是 2.否
五、细菌培养及感染情况
社区发病的感染（COI）： 1.有 2.无
1）感染部位6 感染日期： 年 月 日 送检标本3： 采样日期： 年 月 日 病原体名称4： 耐药机制5： 2）感染部位6 感染日期： 年 月 日 送检标本3： 采样日期： 年 月 日 病原体名称4： 耐药机制5： 3）感染部位6 感染日期： 年 月 日
word可编辑文档
送检标本3： 采样日期： 年 月 日 病原体名称4： 耐药机制5：
定植： 1.有 2.无 定植类型7： 1.社区定植 2.医院定植
1）定植部位6： 定植日期： 年 月 日 送检标本3： 采样日期： 年 月 日 定植菌名称4： 耐药机制5： 2）定植部位6： 定植日期： 年 月 日 送检标本3： 采样日期： 年 月 日 定植菌名称4： 耐药机制5： 3）定植部位6： 定植日期： 年 月 日 送检标本3： 采样日期： 年 月 日 定植菌名称4： 耐药机制5： 注意：
1、本表由临床医务人员填写，需保证填写及时性和准确性。 2、病人出院时及时上交给感控专职人员。
3、口腔卫生措施的依从性测量：分母为接受机械通气治疗的病例数；分子为每日通气患者中医疗文书证实进行了口腔卫生措施的患者数。 ☆：佩戴帽子应遮盖所有头发。
填表说明：
1年龄：不足1岁的换算成小数点后一位数字 2疾病转归：仅填写主要入院诊断的疾病转归即可
3标本名称编号：
11.咽拭子 12.痰 21.尿 31.粪 41.伤口拭子/伤口脓液 42.实质脏器腔隙内脓液 43.皮肤烧伤感染标本 51.血管导管 52.血 53.骨髓 61.胆汁 71.胸水 72.腹水 73.脑脊液 74.其他浆膜腔积液 81.其他。
4感染/定植病原体编号：
101.金葡菌 102.表皮葡萄球菌 103.其他葡萄球菌 111.草绿色链球菌 112.肺炎链球菌 113.溶血性链球菌114.其他链球菌 121.粪肠球菌 122.屎肠球菌 123.其他肠球菌 131.微球菌 141.其他革兰阳性球菌 201.大肠埃希菌 211.肺炎克雷伯菌 212.其他克雷伯菌 221.阴沟肠杆菌 222.其他肠杆菌 231.变形杆菌 241.沙雷杆菌 251.枸橼酸菌 261.伤寒杆菌 271.志贺菌 301.绿脓杆菌 302.其他假单胞菌 311.不动杆菌 321.嗜麦芽黄单胞菌/假单胞菌 331.黄杆菌 341.产碱杆菌 401.流杆杆菌 402.副流感杆菌 411.邻单胞菌 421.气单胞菌 431.弧菌 499.其他革兰阴性杆菌 501.革兰阳性杆菌 601.革兰阴性球菌 701.厌氧菌 801.白色念珠菌 802.其他念珠菌 811.隐球菌 821.曲菌 831.毛霉菌 841.其他真菌
5耐药机制：
0.非耐药 1.耐甲氧西林 2.耐万古霉素 3.耐头孢噻肟或头孢曲松（主要针对产ESBL菌） 4.耐碳青霉烯类 5.多重耐药 6.其他
6感染/定植部位编号：
11.上呼吸道(除外感冒) 12.下呼吸道（非VAP） 21.泌尿道（非CAUTI） 31.感染性腹泻 32.抗生素相关腹泻 33.腹腔内组织 34.腹水感染 41.表浅切口 42.深部切口 43.器官腔隙 52.血流感染
word可编辑文档
（非CLABSI） 61.脑膜炎 62.颅内脓肿 63.椎管内感染 71.烧伤部位 72.皮肤软组织 81.其他部位感染
7 定植类型：社区定植：入院48小时内检测出定植菌；医院定植：入院48小时后检测出定植菌
word可编辑文档
调查表1-器械感染防控措施依从性及多耐情况
