互联网药品信息服务项目申请表

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互联网药品信息服务项目申请表

申请单位名称（盖章） 申请网站名称 申 请 日 期 年 月 日 审核机关 国家食品药品监督管理局制 互联网药品信息服务单位名称 互联网药品信息服务申请类别 □经营性 单位地址 企业法定代表人 邮编 □非经营性 电话（区 号） 传真 E-mail 网站名称 网站主服务器所在地地址/域名 /IP地址（详细填写） 网站其他服务器所在地地址/域 名/IP地址（详细填写） 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 单位联系人 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律法规和药品知识的熟悉程度 □熟悉 □熟悉 □熟悉 □一般 □一般 □一般 上级单位或投资者名称 单位地址（详细填写） 邮编 电话（区 号） 传真 E-mail 非 收 费 栏 目 和 主

要 内 容 收 费 栏 目 和 主 要 内 容 食 品 药 品 监 督 管

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