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护理文书书写规范
（2018年2月26日第三次修订）
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单
1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
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4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制
1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
4、体温单按要求绘制：
（1）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温
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无变化，应记录护理记录单。
（2）新入院、转科患者体温正常时，06:00、14:00每日2次测量并绘制，连测3天。
（3）择期手术患者，术前1日18:00、术晨06:00进行测量。如连台手术，根据手术具体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。 （二）脉搏曲线绘制
1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制
1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内体温34℃横线下顶格用铅笔划○R，相邻的○R之间不连线，连续应用时每日14:00
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记录1次。
（四）体温单底栏填写要求
1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次，填写（前1日14:00-当日14:00）24小时的次数。
3、大便以次数为单位， “※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
4、小便以次数为单位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘘管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录为次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期间以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml/2。
5、出入液量以ml为单位，填写（前1日08：00-当日08:00）24小时出入液总量。不足24小时的，从开具医嘱起记录出入液量，注明统计小时。
6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情
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危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 二、医嘱单
1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，以备查对。将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋”，阴性者标注“-”表示。
三、护理记录单
护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，
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护理文书书写规范
