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【关键字】意见、情况、方法、质量、安全、需要、项目、办法、检验、开展、管理、监督
附件2：
特种设备作业人员考试机构
申报表
申报机构： （公章）
申报日期：
国家质量监督检验检疫总局制
基本情况 机构名称 机构地址 组织机构代码 邮政编码 传 真 所属行业 申报类别 负责人 电 话 电子邮箱 机构性质 （首次、第 次、变更） 考试项目 序号 作业种类 项目 设备类别和作业级别 原有 新增 - 1 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
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申报人申明与签署 在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申报开展相关种类的特种设备作业人员考试工作，所填写的内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工作质量，接受监督管理。 申报机构负责人： 职务： 日期: 主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 确定部门意见 - 2 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
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负责人： 日 期： （专用章） 确定编号： 考试工作业绩（近四年） 序号 日期 作业种类、项目 考试人数 - 3 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
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注：“作业种类、项目”中注明设备类别和作业级别。
专（兼）职监考、考评人员 姓名 考试职务 职称 专业 备 注 - 4 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
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注：考试职务指监考或考评，备注中注明兼职人员的所在单位。
主要考试仪器设备状况 序号 设备名称 型号 规格 产地 数量 主要性能 - 5 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
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