急性缺血性脑卒中抗栓治疗策略
朱德生，管阳太
【摘 要】摘要 急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。急性缺血性脑卒中的管理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。在循证医学原则指导下，国内外脑卒中组织制定了不同国家的脑血管病防治指南。中华医学会神经病学分会脑血管病学组自2002年开始修订《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，并且强调了抗栓治疗的重要性。随着脑卒中防治工作的深入开展、医疗技术的进步以及对缺血性脑卒中血栓形成机制及抗血小板精准治疗的认识不断提高，提出了抗栓精准治疗策略。本文对急性缺血性脑卒中血栓形成机制及抗栓治疗策略的最新进展进行综述，旨在为临床防治急性缺血性脑卒中提供参考。 【期刊名称】神经病学与神经康复学杂志 【年(卷),期】2019(015)001 【总页数】8
【关键词】脑卒中；血栓；抗血小板；抗凝 专家观点
朱德生, 管阳太. 急性缺血性脑卒中抗栓治疗策略[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2019, 15(1):1-8.
CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conflict of interest to disclose.
Received March 12, 2019; accepted for publication March 18, 2019 Copyright ? 2019 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation
To cite:
ZHU DS, GUAN YT. Strategy of antithrombotic therapy for acute ischemic stroke. J Neurol Neurorehabil, 2019, 15(1):1-8.
ZHU DS, GUAN YT. Strategy of antithrombotic therapy for acute ischemic stroke. SHEN JlNG BlNG XUE YU SHEN JlNG KANG FU XUE ZA ZHl,2019, 15(1):1-8.
脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要疾病之一，其中急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%～80%[1]。中国急性缺血性脑卒中住院患者发病后1个月病死率为2.3%～3.2%，3个月病死率为9.0%～9.6%，1年病死率为14.4%～15.4%，致死/残疾率为33.4%～33.8%，给家庭和社会带来沉重负担[2]。缺血性脑卒中包括脑血栓和脑栓塞。脑血栓是指脑血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝结成固体即血栓，是脑梗死最常见的类型[3]。脑栓塞占缺血性脑卒中的15%～20%[4]，是指血液中的栓子随血流进入脑动脉，继而阻塞血管，从而导致脑组织发生缺血性坏死。
随着国内外有关缺血性脑卒中临床与基础研究的不断深入，近年来在缺血性脑卒中血栓形成机制研究以及抗血小板精准治疗领域取得了巨大进步。本文对急性缺血性脑卒中血栓形成机制及抗栓治疗策略的最新进展进行综述。
1 血栓分类及血栓形成机制
关于血栓分类，可以按照血栓形成的血管部位和血栓成分进行分类。按照血栓形成的血管部位，可以分为动脉血栓和静脉血栓，其中动脉血栓主要由血小板、少量红细胞及纤维素组成，静脉血栓则主要由红细胞、少量血小板及纤维素组成[5-6]。按照血栓成分，可以分为白色血栓、红色血栓及其他血栓。白色血栓
主要由血小板及少量纤维素组成，亦被称为血小板血栓，大多位于血栓的头部。动物模型研究发现，利用白色血栓可以成功诱导构建血管栓塞模型[7-9]。红色血栓主要由红细胞和纤维素组成，亦被称为凝固性血栓，大多延续于血栓的尾部[9]。其他血栓包括胆固醇源性结晶性血栓、细菌源性心内膜炎血栓、其他钙化或黏液性血栓，大多位于延续性血栓的体部[10]。总而言之，在动脉血管中，易于形成以血小板为主的白色血栓；而在静脉血管中，易于形成以红细胞为主的红色血栓[11]。
目前认为，血液发生凝固形成血栓的机制包括血小板激活机制和凝血瀑布学说。血小板激活机制是指血管内皮细胞受损后，血小板迅速黏附于暴露的胶原纤维；激活的血小板的形态发生改变，由正常的圆盘形变为圆球形，可见伪足突起；血小板发生聚集后形成白色血栓，并释放和激活多种促凝物质参与血液凝固反应[12-13]。凝血瀑布学说认为凝血是一系列凝血因子相继被酶解激活的过程，前一个因子被激活后，引发下一个因子被激活，随后逐级放大，直至纤维蛋白形成，导致血液凝固[14-16]。
对于发生在动脉血管内以血小板激活为主要机制形成的白色血栓（如脑梗死血栓），应以抗血小板治疗为主；对于发生在静脉血管内以凝血瀑布为主要机制形成的红色血栓（如静脉窦血栓），推荐以抗凝治疗为主。
2 抗栓治疗影响因素及血小板功能检测方法
抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗以及2者的联合应用[17-18]。长期以来，抗血小板治疗是非心源性缺血性脑卒中治疗的基石，而阿司匹林是级别最高的抗血小板药，其他抗血小板药包括氯吡格雷、西洛他唑和双嘧达莫等[19-20]。心源性缺血性脑卒中大多为脑栓塞，临床上以抗凝治疗为主，经典的治疗药物
急性缺血性脑卒中抗栓治疗策略
