风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为
风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）（TCD 编码：BNW031， ICD-10 编码： J13-J15，18） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10 天 实际住院日： 天 年 月 年 月 日 年 月 日 时间 日 （第 2-4 天） （第 5-6 天） （第 1 天） □询问病史、体格检查、舌象、□上级医师查房，完成当日 □上级医师查房 脉象 病程和查房记录 □分析检查结果 主 □下达医嘱、开出各项检查单 □根据检查结果进行讨论， □评估中医证候变化情况 有异常者应及时向上级□评估加重因素、并发症缓 要 □完成首次病程记录 □完成入院记录 医 解情况 诊 □筛选相关检查 □评估患者主要症状有疗 □完成初步中西医诊断及证候 师汇报，并予相应处理 □明确中医诊断及证候 无 工 □病情评估 改善情况 作 □治疗前讨论，确定治疗方案 □完善必要检查 □评估并发症 □评估有无退出路径指征 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 □分级护理 □分级护理 □分级护理 □普食 □普食 □普食 □测体温、呼吸、SO2% □测体温、呼吸、SO2% □测体温、呼吸、SO2% □辨证选择口服中药汤剂、中 □辨证选择口服中药、中成 □辨证选择口服中药、中成 成药 药 药 □辨证选择中药注射液静脉滴 □辨证选择中药注射液□辨证选择中药注射液 注 静 静 □其他疗法 脉滴注 脉滴注 重 □内科基础治疗 □其他疗法 □其他疗法 点 临时医嘱 □内科基础治疗 □内科基础治疗 医 □血常规、尿常规、便常规 嘱 □肝功能、肾功能、电解质、 临时医嘱 临时医嘱 血糖 □必要时复查异常项目 □必要时复查异常项目 □凝血功能、D-二聚体 □胸部 X 线片、心电图 □必要时查心肌酶谱 □体表血氧饱和度或血气分析 □高热时降温处理 □其他检查 □护理常规 □观察患者病情变化 □观察患者病情变化 □入院介绍（病房环境、 设施 □饮食、日常护理指导 □饮食、日常护理指导 主要 等） □指导陪护工作 □指导陪护工作 护理 □指导患者进行相关辅助检查 □保持口咽部清洁，观察痰 □保持口咽部清洁，观察痰 工作 □饮食、日常护理指导 量、痰质及痰色并记录。 量、痰质及痰色并记录。 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □按照医嘱执行诊疗护□按照医嘱执行诊疗护□完成护理记录 理 理 □有，原因： 措施 措施 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 责任 护士 签名 医师 签名
时间 年 月 日 （第 7-8 天） □上级医师查房 □评估中医证候变化情况 □评估加重因素、并发症缓 主要 解情况 诊疗 □评估患者主要症状有无改 工作 善情况 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录 长期医嘱: □分级护理 □普食 □辨证选择口服中药、中成 药 □辨证选择中药注射液静脉 滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱: □血常规 □肝功能、肾功能、D-二聚 体、血电解质 □C 反应蛋白（CRP） □胸片 □观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰 量、痰质及痰色并记录。 □按照医嘱执行诊疗护理措 施 □无 □有，原因： 1. 2. 年 月 日 年 月 日 （第 9 天） （第 10 天） □中医四诊信息采集 □住院医师完成常规病历书 □进行中医证候判断 写 □预防并发症和诊治 □出院宣教：向患者交代出 □病历书写和病程记录 院注意事项及随诊方案 □上级医师查房：治疗效果 □开具出院带药 评估和诊疗方案调整或补 充，视病情明确出院日 □异常辅助检查的复查 长期医嘱: 出院医嘱 □分级护理 □出院带药 □普食 □门诊随访。 □辨证选择口服中药、中成 药 □辨证选择中药注射液静脉 滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □支持治疗 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 □日常生活和心理护理 □协助患者办理出院手续 □出院前宣教。 □出院后饮食指导 □按照医嘱执行诊疗护理措 □出院随访宣教 施 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医生 签名
风温肺热病临床路径
