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专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表
姓 名______________________ 单 位______________________ 申报评审
专 业（学科）_____________________ 拟评审专业
技 术 资 格______________________
- -可修编-
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填表时间： 年 月 日 省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报________________系列_________________专业（学科）___________________资格。现特此申明：本人在本表中所填写的容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）： 日 期：
填表说明
1. 本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分）。
- -可
修编-
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2. 填表容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表填写不下时，可另加附页，并装订入。
3. 本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓 名 参加工 性别 出生年月 . 取得本行业（专业）准入资 执业类别 格、时间及证书 现专业技术资格及 现任专业技术职务 取得时间、批准单位位 现从事专业技术 及聘任时间 拟评审专业技术资格 工作及年限 学 校 （从高中学校填写） 学习专业 学 制 学 历 学位 毕（肄、结）业 年 月 学历情况 - -可修编-
江苏省专业技术资格评审申报表
