运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的机理
探讨*
徐 敏1詹珠莲2杨 路2王清枝2罗 梦1周国平1△
【摘 要】吞咽障碍是中风的常见并发症,严重影响患者康复,甚至可因窒息而危及生命.临床主要采用营养支持、康复治疗、外科手术等治疗,疗效均不确切.针刺治疗中风后吞咽障碍方法多样,但取穴不规范,疗效也有待提高.笔者利用现代医学技术与针刺的“阿是穴”理论、局部取穴的原则相结合,提出运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍,以期为针刺治疗中风后吞咽障碍提供规范化的取穴治疗方案,为针刺取穴提供一种新的方法. 【期刊名称】中国中医急症 【年(卷),期】2017(026)002 【总页数】4
【关键词】中风;吞咽障碍;表面肌电图;针刺;取穴方法 ·证治探讨·
（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.南方医科大学中西医结合医院，广东 广州510310）
吞咽障碍是中风的常见并发症，51%～73%［1］的中风患者会发生不同程度的吞咽障碍，其可引起营养缺乏、电解质紊乱、抑郁、肺炎等，严重影响患者康复，甚至可因窒息而危及生命［2］。有研究表明［3］，吞咽障碍可独立影响中风患者的死亡率。因此，治疗吞咽障碍对提高中风患者的生活自理能力、改善其生活质量、缩短治疗时间、减轻医疗费用、降低中风病患者的肺部感染率及死亡率有重要意义。目前，尚无药物治疗中风后吞咽障碍有效的证据［4］。
临床主要采用1）营养支持：静脉营养支持、胃管鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘等，但此法易致患者营养不良、水/电解质紊乱等，且可致与吞咽相关肌群的废用性萎缩。2）康复治疗：包括吞咽康复训练和吞咽治疗仪等，此法需患者主动配合，且疗效不很满意。3）外科手术：如气管或环咽肌切开术、喉部悬吊等，但外科手术患者痛苦，疗效尚不确切。据近年来文献报导，针刺治疗本病以其操作简便、费用低廉、副作用小等优势，受到越来越多国内外学者的重视，而针灸治疗中风后吞咽障碍已经被循证医学证实［5］，并且已经明确写入中风患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识中（2013版）［6］。针刺治疗中风后吞咽障碍方法多样，如体针［7］、头针［8］、电针［9］、项针［10］、舌针［11］、穴位放血［12］等，但多数学者对穴位的选择、针刺的方法极不一致，缺乏相对规范化、标准化的选穴治疗方案，临床疗效也有待提高。因此，寻找一种客观的、规范化的取穴方案，进一步提高临床疗效，是针刺治疗本病亟待解决的问题。笔者利用现代技术—表面肌电图（sEMG）与人体解剖学、针灸学的“阿是穴”理论、经络学说、局部取穴的原则相结合，提出运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍，经临床运用，取得了初步成效，现就这一新的取穴方法的机理进行探讨。
1 运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的西医学理论依据
吞咽是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动，是一系列由神经、肌肉、化学、物理活动互相协调进行的复杂的反射活动。吞咽是相当复杂的过程，脑卒中后吞咽障碍所涉及的神经结构和发生机制也相当复杂，现在的研究主要认为吞咽障碍的发生有以下五大机制［13］，1）大脑皮质受损：不能调节吞咽的强
度和持续时间，面部肌肉、咀嚼肌、舌肌无法协调性相互运动，出现吞咽的延迟。2）皮质下行纤维受损：与吞咽相关的口腔、咽喉部肌肉的中枢性无力为患者的主要表现，有吞咽无力、饮水、吞咽食物出现呛咳、发音费力等。3）延髓吞咽中枢受损：双侧延髓吞咽中枢受损，若其与周围神经中断联系，则出现咽肌麻痹无力，咽部运动失常。4）脑神经受损：与吞咽相关的脑神经受损后，则出现相关肌肉无力，而影响吞咽的进行。如三叉神经运动核受损，则受其支配的下颌舌骨肌、二腹肌等口部肌肉出现麻痹，出现流涎、吞咽后口腔内有食物残留、食物咀嚼无力、食物易从患侧口角流出等表现。5）锥体外系受损：可能致与吞咽相关的肌肉出现肌张力障碍，使吞咽动作不灵活、不协调，从而使吞咽阶段的时间延长。
综上所述，患者中风后，不管是脑或神经结构中的哪一个部位受损所致的吞咽功能障碍，其最终表现都在于与吞咽相关肌群的运动无力或者运动不协调。那么，提高患者吞咽相关肌群的力量，或是改善相关肌群的运动协调能力，则能改善患者的吞咽功能。研究表明，针刺可以改善肌肉的功能、恢复肌力，并促进吞咽相关肌群的协调运动［14-15］，而且通过针刺的机械刺激，形成强化作用，将刺激转化为神经冲动，进入脑干，激活“延髓中枢模式发生器”，进一步实现反射性吞咽，使受损的反射弧重建，而达到改善吞咽功能的目的［16］。但是，想要运用针刺来提高患者吞咽相关肌群的力量，或是改善相关肌群的运动协调能力，则需要知道具体是哪块肌群运动无力或运动协调性功能低下所致。
2 运用sEMG指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的具体操作方法
目前，临床对于吞咽障碍的诊断主要是床旁评估［17-19］和仪器检查［20-21］两类，但不管是床旁评估，还是仪器检查，都只能判断患者是否存在吞咽功能
运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的机理探讨
