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公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
学校：_______________ 院（系）_________________ 专业：_______________年级：________________ 学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 性 别 政治 面目 毕业学校 单 亲 出生日期 入学前户口 个人 特长 烈士子女 家庭固定联系电话 年龄 与学生 工作（学习）单位 关系 (区号）—— 职业（若无工作、注明、每月收入（元） 健康状况 务农、下岗、待业等） 民 族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭通讯信详细通讯地址 息 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 家庭人口数（ ）人，全家年收入（ ）元，人均月收入（ ） 元。 学生本学年已获资助情况 家庭经济情家庭遭受自然灾害情况： ，家庭遭受突发意外事件： 。 况及有关信家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 息 家庭成员失业情况： ，家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人（签名及盖手印）： 年 月 日 父母或监护人保证以上填写内容真实无误。 父亲或监护人（签名及盖手印）： 母亲及监护人（签名及盖手印）： 年 月 日 父亲或监护人单位该职工每月收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。 .
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审批意见 （无工作的此栏不填） 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督简述家庭经济促当事人按时履行还款义务。 状况及申请的 有关资助意见 单位负责人签字; 经办人签字; 单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章： 单位详细地址: 年 月 日 该职工每月收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督简述家庭经济促当事人按时履行还款义务。 状况及申请的 有关资助意见 单位负责人签字; 经办人签字; 单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章： 单位详细地址: 年 月 日 母亲或监护人单位审批意见 （无工作的此栏不填） 家庭每月总收入： 元 （每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，村委会（农村）或居委会（城镇）意简述家庭经济并督促当事人按时履行还款义务。 状况及申请的 见 有关资助意见 单位负责人签字： 经办人签字： 单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章： 单位详细地址: 年 月 日 元 （每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和家庭每月总收入：农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，乡、镇政府或街道并督促当事人按时履行还款义务。 简述家庭经济办事处意见 状况及申请的单位负责人签字： 经办人签字： 有关资助意见 单位固定联系电话（区号）： 邮编; 单位公章： 单位详细地址: 年 月 日 附：
填表说明
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1、此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等必备表格（研究所此表仅做申请国
家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2、申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印), 若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件。
4、单位、村委会(居委会）及乡 、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效，各单位必须对学生申请资料的真实性负责。 5、此表一式两份（学校和有关单位各一份）。
6、学生未满18岁，父母或监护人必须到校办理相关手续。
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普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
