胃癌临床路径表单
适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16， D00.2）
行胃局部切除术、胃癌根治术或扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房与初步术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食：根据患者情况 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规+隐血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物 □ 胸片、心电图 □ 胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、CT □ 病理或会诊病理 □ 必要时行血型、配血、肺功能、超声心动图、PET-CT、超声内镜检查 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 实施相应级别护理及饮食护理 □ 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第2-3天 □ 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案 □ 根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性 □ 完成必要的会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食：根据患者情况 □ 患者既往疾病基础用药 临时医嘱： □ 术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者） □ 纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情） 住院第4天 （手术准备日） □ 术前讨论，确定手术方案 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： □ 同前 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术◎扩大胃癌根治术 □ 明晨禁食水 □ 明晨置胃管、营养管、尿管 □ 手术区域皮肤准备 □ 肠道准备（口服药物或灌肠） □ 抗菌药物皮试 □ 备血 □ 其他特殊医嘱 □ 手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试 □ 手术前肠道准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 □ 告知患者明晨禁食水 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 □ 晨起空腹留取化验 □ 实施相应级别护理及饮食护理 □ 告知特殊检查注意事项 □ 指导并协助患者进行检查 □ 相关治疗配合及用药指导 □ 心理疏导 □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 时间 住院第5-7天 （手术日） □ 进行术中分期，根据分期决定手术范围 □ 确定有无手术、麻醉并发症 □ 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录和上级医师查房记录 长期医嘱： □ 外科手术术后护理常规 □ 一级护理 □ 心电监护、SpO2监护 □ 禁食水 □ 胃肠减压接袋记量 □ 腹腔引流接袋记量 □ 尿管接袋记量 □ 保留营养管 □ 记出入量 临时医嘱： □ 手术后半卧位 □ 心电、SpO2监护 □ 持续吸氧 □ 制酸（胃次全切除者） □ 止痛、补液 □ 抗菌药物 □ 晨起完成术前常规准备 □ 置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物 □ 全麻复苏物品准备 □ 与医生进行术后患者交接 □ 书写重症护理记录 □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 准确记录出入量 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第6-8天 （术后第1天） □ 上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估 □ 完成病历书写 □ 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 注意观察生命体征 □ 根据情况决定是否需要复查化验检查 长期医嘱： □ 同前 临时医嘱： □ 心电监护、SpO2监护 □ 持续吸氧 □ 复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等 □ 换药 □ 止痛、补液 □ 抗菌药物 住院第7-9天 （术后第2天） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估 □ 完成病历书写 □ 观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 □ 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 □ 注意观察生命体征 □ 根据情况决定是否需要复查 长期医嘱： □ 同前 □ 饮食：禁食或流食 临时医嘱： □ 测HR、BP □ 持续吸氧 □ 开始肠内营养 □ 抗菌药物 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 □ 用药及相关治疗指导 □无 □有，原因： 1. 2. □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 书写护理记录 □ 准确记录出入量 □ 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 □ 用药及相关治疗指导 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 时间 住院第8-10天 （术后第3日） □ 上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估 □ 完成常规病历书写 □ 根据腹腔引流液情况，拔除部分引流管 □ 根据胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 □ 注意观察生命体征 □ 根据情况决定是否需要复查化验等 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食：禁食或流食 □ 腹腔引流接袋记量 □ 保留营养管 □ 记出入量 □ 拔除胃管者，停胃肠减压 □ 拔尿管，停尿管接袋记量 临时医嘱： □ 测HR、BP □ 肠内营养 □ 做好饮食指导 □ 拔除胃管后的观察 □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 书写护理记录 □ 准确记录出入量 □ 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 □ 肠内营养液灌注后的观察 □ 心理及生活护理 住院第9-12天 （术后第4-7日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估 □ 完成常规病历书写 □ 根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管 □ 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食：禁食或流食或半流食 □ 保留营养管 □ 记出入量 临时医嘱： □ 必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖 □ 换药 □ 拔引流管 □ 逐渐减少肠外营养，直至完全停止 □ 做好饮食指导 □ 各种管道的观察与护理 □ 定时观察患者病情变化 □ 书写一般护理记录 □ 准确记录出入量 □ 鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量 □ 肠内营养液灌注后的观察 □ 心理及生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第12-14天 （出院日） □ 上级医师查房，进行手术后评估，明确是否出院 □ 根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 出院医嘱： □ 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 □ 告知拆线及拔管后相关注意事项 □ 对即将出院的患者进行出院指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□无 □有，原因： 1. 2.
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