目项核考业结力能践实床临训培化范规师医住院省江浙 1附件 病应中，对相纲根管0 技9目种站最终得大官于科目病求检查考试考气管插低项 用该 考，分； 专作官分及核得操考 选为 分。分注议并按要，分0 8格评评准考苏术和项能， 备 求标并一不合格技核。分建均合求要训题 任科考分判的不要核培命分肺复，能操作专并评动定点问诊平项分低于站核考科独评：心考据题求自规两考考据学单求必本技根命要机核该据根各，要者，独核算考进行重取；一项得为根选SP 位视官官据求核能操作两为基作单考 计挑人/部分，任即考考根要考，操，据的据基本技术分即视能录根 排业业 安理论结结核业业结核间力 力考力考考核 力结业 时能核能程程力结业核与结业一并践能考核践考践过能力结考核 能践过考实实/实/考核 提前至床床核核实践能临临考临床实践床临考临床 临床实 分分分分分分分分合格 分值 0000000068889898 值分分分分 分分 分 分0000000000000 分 11111101 01 1 ’’’—’’ 0考核 用时 005—01’ 612各51 2 —人人 考官 人数 人人人人 222222 — 试床大病历 式考临的病例分床床形话拟病程录评 临临核对模份手写核试拟拟考机/诊考站考面模模人床份首次 1行//临取 病人接进床床临临手写一、 根据随机抽 通 查 技 例 行 检份 容声心电沟超格1 份病 、术进 内、验室 患 I体录1的题术管断 核查医科程历给问苏插判作考其它实检、集专病 或MR采/病所答复据回肺管例操、TC图、史点次根心气案能据 线重首X病 根 读 历技作称判集 格查 病维 技 科操名果病史采体检首次病程录大思策能操作 站结床决基本 专能考床 临人诊疗书临与 床能 作病接医文书写 临技 操 附件 2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病史采集评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 基本常识 现病史 准考证号 培训基地 考核时间 评分要素 检查者自我介绍（姓名、职务或职责） 检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况 起病情况与时间 发病诱因 发病过程和主要症状 伴随症状和阴性鉴别症状 诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等） 目前一般状况（饮食、睡眠、二便、体重变化等） 既往史 个人史 家族史 标准分 得分 5 5 5 5 5 5 5 5 10 5 5 5 5 5 5 10 5 5 曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血 史、预防接种史等 烟酒史、婚育史，女性月经史等 特别是与本病相关的疾病（包含遗传疾病史） 问诊有条理和重点，体现诊断思维 问诊技巧 问诊语言恰当，不过度引导和指责患者 问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励 医患沟通 医患沟通态度和蔼、表述专业 主动和患者或家属进行初步的病情沟通 针对患者提问，能耐心提供专业建议 主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况 合 计 100 考官签字：
附件 3
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表（麻醉科通用）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 一般情况及头颈部（20 分） 暖手和听诊器、准备各种检查用具，并告知患者意图 眼：头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上 口腔粘膜、舌体、咽部、扁桃体 面容和皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白病容 颈部：气管位置、颈强直（淋巴结可以在此部位时检查） 胸部（20 分） 肺（视诊、触诊）胸壁静脉、压痛、呼吸运动对称度 系统查体 （叩（听诊）至少 2 个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比 心（视诊、触诊）心尖搏动 （叩诊、听诊）5 个瓣膜听诊区按次序听诊（暂不要求对心 界按肋间进行叩诊和测量） 腹部（20 分） （视诊）腹部形态 （听诊）肠鸣音 （叩诊）常规对比叩诊（不要求脾区叩诊） （触神经系统及四肢（20 分） 膝反射，布氏征，克氏征，巴氏征 下肢水肿（一定检查双侧） 足背动脉、桡动脉搏动（一定检查双侧） 结合病史特点，能主次分明地将系统查体和合理的重点部位 查体相结合（5 分） 重点查体 针对病例特点选择的重点查体的部位正确，并完成足够的检 查项目（5 分） 具体的查体步骤能体现诊断思路和鉴别关键点（5 分） 整体评价 体格检查手法规范；查体熟练有序、人文关怀；完成及时 合 计 4 4 4 4 4 2 4 4 4 2 4 准考证号 培训基地 考核时间 评分要素 标准分 5 5 5 5 8 4 8 15 得分 5 100 考官签字：
附件 4
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
首次病程录评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 主观简要病史（S） 准考证号 培训基地 考核时间 评分要素 对现病史概括简练，重点突出 与病史采集病案的信息一致 客观体检记录/ 对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位 检查结果（O） 与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位 诊断评估与鉴别诊断（A） 诊断依据概括简洁完整 诊断依据不堆砌，内容不空洞 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据 诊断主次排序准确 鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理 未出现与诊断无关的鉴别诊断 标准分 得分 10 10 5 5 5 5 5 5 10 5 10 10 5 5 5 诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要 诊疗计划（P） 诊疗计划与相关诊断对应 诊疗计划体现患者病情个体化原则 总体 首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰 字迹书写整洁 合 计 100 考官签字：
附件 5
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 入院记录 主诉 评分要素 准考证号 培训基地 考核时间 标准分 得分 2 2 8 3 4 2 4 4 6 4 6 5 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有 鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病 无关但仍需治疗的其他疾病情况 既往史、个人史、婚育史、家族史等 各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录 完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果 书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病 程录中记录相应的诊断依据 归纳简单明了、重点突出 现病史 既往史等 体格检查 辅助检查 诊断 首次病程记录 病历特点 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 时间 病危＞1 次/天，病重＞1 次/2 天，病情稳定 1 次/3 天 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析； 辅助检查结果有记录及分析； 重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分； 交接 病程内容 班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要记录 求； 重要操作、抢救记录及时、完整； 病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出； 上级医师 规查房记录 定记录真实、层次清楚、重点突出； 一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数 入院情况 简洁明了、重点突出；入院诊断合理 30 5 2 2 5 2 2 2 出院记录 住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表 述清楚 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整 诊疗经过 出院诊断 完整、规范 出院医嘱 全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间) 合 计 100 考官签字：
麻醉住院医师规培临床实践技能复习指导
