北京大学医学部——外科学笔记

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合。

3. 穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，

一期缝合。

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并发症

i. 急性阑尾炎并发症：

1. 腹腔脓肿：阑尾周围脓肿 2. 内外瘘形成

3. 门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿 ii. 阑尾切除术并发症

1. 出血

2. 切口感染 3. 粘连性肠梗阻 4. 阑尾残株炎 5. 粪瘘

特殊类型阑尾炎

i. 新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术 ii. 小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术 iii. 妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹

局限。应该早期切除。尽量不放置引流。 iv. 老年人急性阑尾炎：病变严重，容易坏死穿孔，应该尽早手术。 7

急腹症 1

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定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称

常见引起急腹症的疾病

胃,十二 小肠 炎 溃疡穿孔 结核,伤寒,阿米巴穿孔 蛔虫,meckel,crohn 阑尾,uc,meckel 梗 溃疡, 急性胃扩张, 胃黏膜脱垂 肿瘤,粘连, 扭转,套叠 肿瘤,扭转 出血 溃疡 缺血 胃扭转 Meckel,crohn, 瘤破,肠系膜动脉 Uc, 瘤破,肠系膜动脉 血栓 大肠 胆 实质 胆石,化脓胆管炎 胰腺,脓肿破裂, 囊肿破裂, 胆结石,蛔虫 肠脂垂扭转, 缺血性结肠炎 泌尿 逆行性感染 结石 血管瘤破裂,肝破, 脾梗死 脾血脾破,转移癌破 栓 脾扭转.大网膜扭 2008.12外科笔记_Tony Page.

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直肠肛管疾病 解剖生理概要 被覆 神经支配 动脉供应 静脉回流 所患疾病 淋巴回流 1

齿状线上 粘膜 自主神经无痛觉 直肠上下动脉+骶正中动脉 直肠上v从--门静脉 内痔 腹主动脉旁、髂内LN 下 皮肤 阴部内神经，疼痛敏感 肛管动脉 直肠下v从--下腔静脉 外痔 腹股沟、髂外LN 直肠肛管的四个间隙：

i. 肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙 ii. 肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙

肛裂anal fissure

1 定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。 2 病因：

i. 排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤 ii. 外伤，主要原因，拉屎用力过猛 iii. 感染

3 病理：肛裂三联征

i. 肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿 ii. 肛裂 iii. 前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外

4 诊断

i. 临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变 ii. 体检：肛裂三联征

直肠肛管周围脓肿anorectal abscess 1 治疗：切开引流

肛瘘 1 治疗

i. 瘘管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面 ii. 挂线疗法： iii. 肛瘘切除术： iv. 瘘管切开联合挂线疗法

痔hemorrhoid

1 定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。 2 内痔的分期：

i. 一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。

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ii. 二期：出血较少，排便时痔块脱出，可自行还纳 iii. 三期：便后痔块脱出，不能自行还纳，需要手法协助还纳 iv. 四期：不能复位、肛门瘙痒明显 临床表现

i. 单纯外痔常无症状 ii. 便血、痔块脱出为主要表现。 iii. 可有肛门瘙痒、疼痛。 治疗

i. 原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主 ii. 一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物

iii. 注射疗法：注射硬化剂 iv. 胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者 v. 红外线照射 vi. 手术：保守治疗不满意者。

直肠癌

1 定义：乙状结肠至齿状线 2 病理

i. 进展期大体类型

1. 肿块型，又称菜花型，预后较好 2. 溃疡型，最多，预后较差

ii.

3. 浸润型，预后最差 病理类型 1. 腺癌

2. 粘液腺癌，恶性较高 3. 未分化癌，预后极差

临床表现

1. 直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便

不尽感、下腹疼痛

2. 便血：为最常见症状，血与大便相混合

3

诊断

i.

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3. 梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现 4. 其他晚期全身症状 ii. 体检

1. 直肠指诊 2. 内镜

3. CT最有效 iii. 辅检：CEA

治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能根治也要做姑息手术以缓解症状

i. 根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上

15cm，瘤下2cm）

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ii.

iii. 肝脏疾病 1. Dixon直肠低位前切除，可保肛，但因肿瘤下要切除2cm，加

上要用4cm做吻合，所以适用于距肛缘6cm以上的肿瘤 2. Miles经腹会阴联合直肠切除术，永久性造瘘，不够位置做

Dixon者皆要做这个

姑息性手术，用于已浸润无法根治者

1. Hartmann手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造瘘 2. 乙状结肠双腔造瘘术，仅解除梗阻 放疗、化疗、放化疗 肝脓肿

1 细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再

融合成大的脓肿 2 诊断

i. 症状：

1. 寒战高热，全身中毒症状 2. 肝区痛 ii. 体征

1. 肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿 2. 黄疸

iii.

辅检

1. 白细胞增多、减低 2. X线、B超 细菌性肝脓肿 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 急骤严重，寒战高热，全身中毒症状明显 WBC、中粒上升，细菌培养阳性 无特殊 白色，培养可发现细菌 较小，多发 抗阿米巴治疗（灭滴灵） 阿米巴肝脓肿 继发于阿米巴痢疾后（脓血便、腹泻史） 起病慢长，弛张热 WBC上升，细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性 发现阿米巴滋养体 典型棕褐色，无臭味，培养无细菌 较大，单发，右叶 有效 病因 症状 化验 粪便 脓液 脓肿 试验治疗

原发性肝癌

1 病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素 2 病理：

i. 根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差 ii. 组织学类型：肝细胞型最多见、胆管型、混合型

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iii. iv. 诊断

i. ii.

大小分类：微小<2;小2-5;大5-10;巨大>10 转移：肺>骨>脑

症状：肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、肝肿大 辅检

1. AFP>400mg/L 2. 3. 4. 5.

选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：0.5-1cm小肝癌最好 核素3.0cm

BUS2.0cm、CT1.0cm、MRI

肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义

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治疗

i. ii.

iii.

门脉高压

1 门静脉与腔静脉存在四个交通支

i. 胃底、食管下段交通支 ii. 直肠下端、肛管交通支

手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为禁忌症。

手术至少要保留正常肝组织的30%或硬化组织50% 不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝

全身化疗效果欠佳

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iii. 前腹壁交通支 iv. 腹膜后交通支 门脉高压的临床表现

i. 脾功能亢进：脾大、WBC、PLT低、贫血 ii. 交通支扩张：呕血黑便、海蛇头 iii. 肝功能损害的表现：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、

肝昏迷

治疗：没有出血的不做预防性手术治疗。

i. 非手术治疗：ChildC级不能手术

1. 初步处理：输血输液防休克

2. 血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静脉破裂出血的

首选药物

3. 三腔二囊管压迫止血：用于SS与胃镜无效者。放置不宜超过

3-5天，每12小时要将气囊放空

4. 内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉

套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂出血无效。

5. TIPS经颈静脉肝内门体分流术：childC级不宜做门体分流者可

以选择。

手术治疗：ChildAB级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者。

ii.