北京大学医学部——外科学笔记

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2008.12外科笔记_Tony Page.

iv.

治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽

门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。 ii. 诊断：

1. 病史：有PU史

2. 症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁

3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波 4. 辅检：胃镜、钡餐 5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。

但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。

胃十二指肠溃疡的外科治疗方法 i. 目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切

断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison 综合症严重高酸的情况下。 ii.

胃大部切除术

1. 切除胃远端2/3以消除溃疡

2. Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的

胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。

Billroth I式

残胃与十二指肠直接吻合

手术简单、接近生理胃肠功能紊乱少球部疤痕粘连时不能采用

容易复发

对胃酸高的DU不实用 GU

Billroth II

残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭

切除足够胃体而不至吻合口张力过大复发率低操作复杂改变生理关系并发症多 GU+DU，尤其DU

方式优点

缺点

适应症

iii.

3. 迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切

断术SV、高选择性迷走神经切断术HSV PU术式的选择

1. 胃溃疡：Billroth I型胃大部切除术

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iv.

2. 十二指肠溃疡：HSV、SV

3. 十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSV 胃大部切除并发症

1. 周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤

2. 出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输

血

3. 十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的

主要原因

4. 胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后

可自愈 5. 胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7-10天，于胃肠减压和促

进为动力药物。 6. 术后梗阻*：

甲、输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症

状消失乙、吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁丙、输出段梗阻，呕吐食物和胆汁 7. 倾倒综合症dumping syndrome，为远期并发症，是幽门括约肌

功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。

胃癌 1 2

与HP感染有关诊断 i. 症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。 ii. 辅检：

1. 胃镜，可做病理检查

2. Ⅹ线钡餐，但不能进行活检外科治疗原则： i. 彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>N，即切除的范

围>淋巴结浸润的站数。 ii. IIIb及IVa期仅行姑息性治疗化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗 3

4 肠道疾病肠梗阻

1 病因与分类

i. 机械性 ii. 动力性 iii. 血运性 iv. 单纯或缺血、绞窄 v. 高位、低位

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vi. vii. viii. 诊断甲、

i. ii. iii. iv. 乙、 i. ii. iii. iv. 丙、

i. ii. 丁、治疗

完全、不完全急性、慢性

例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻

临床表现

痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄

吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质胀：低位时明显痹：停止排气排便体格检查

视：不对称、胃肠型蠕动波

触：绞窄性时有压痛包块（肠袢）叩：移动性浊音

听：可以听到高调金属或气过水音 X线检查

阶梯状液平及充气的小肠肠袢

高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现诊断包括：基本治疗

1. 禁食

2. 输液，纠正电解质紊乱 3. 胃肠减压 ii. 手术治疗

1. 指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者 2. 判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对

刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动

粘连性肠梗阻

i. 于手术后出现 ii. 单纯性采用非手术治疗—中药 iii. 绞窄性进行开腹探查治疗肠扭转

i. 小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现 ii. 乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴

样改变

肠套叠

i. 多发生在2岁一下婴幼儿 ii. 典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块 iii. X线可见杯口状阴影 iv. 可用气灌肠压力复位

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结肠癌

1 病理表现：

甲、早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；

扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌乙、中晚期：

i. 肿块型，右侧结肠多发 ii. 浸润型，左侧结肠 iii. 溃疡型，结肠癌常见类型丙、组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌丁、 DUKES分期：

i. ii. iii. iv. 诊断

i. ii.

A期：未穿出肌层、无淋巴转移 B：穿出肌层但无淋巴转移

C：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径 D：有远处转移

病史：40岁以上，高危人群临床表现

1. 排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。

甲、右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。乙、左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。

2. 便中带血 3. 腹部包块

4. 腹痛，多为隐痛

5. 肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻 iii. 辅助检查

1. 便潜血

2. CEA，与DUKES分期相关

3. B超、钡灌肠、CT。结肠镜+病理明确诊断。

手术治疗

i. 原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEs B期以上需要术后化

疗提高生存率。

右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切除术

ii. iii. iv. v.

阑尾炎

1 基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因

为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。 2 病理

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i. ii. iii. iv. v. 诊断

急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜急性坏疽性阑尾炎及穿孔型：已经坏死阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘连包裹的炎性包快

转归：消退、局限、扩散

症状

1. 典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于

右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。 2. 其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。体征：

1. 右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在

2. 腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失 3. 右下腹包块：阑尾周围脓肿时 4. 辅助试验

甲、直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎乙、腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方丙、闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎丁、直肠指诊：触痛

ii.

4 iii. 辅检：B超、CT；白细胞增高

鉴别诊断同可有类似转移性腹痛异 1有溃疡史 2腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝浊音界缩小 3X片隔下游离气体 4诊断性腹腔穿刺见胃内容物 1停经，阴道流血 2宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出不凝血 1向会阴、外生殖器放射 2右下腹无明显压痛 3尿中红细胞 4B超见结石疾病 PU穿孔异位妊娠破裂腹痛右侧尿路结石右下腹阵发剧烈绞痛 5

治疗

i. ii.

非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能手术治疗

1. 急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合

2. 化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝