北京大学医学部——外科学笔记

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6绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。

腹股沟疝

1 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组

成。

发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住深环 疝囊的位置 疝囊颈与腹壁下动脉关系

嵌顿机会 2

斜疝

儿童青壮年

经腹股沟管突出，可进入阴囊

椭圆形或梨形、基底窄 不在突出 精索前方

腹壁下动脉外测

直疝 老年

直疝三角突出，决不进入阴囊 半球形、基底宽 仍可突出 精索内后方 内侧

多 少

鉴别诊断

i. 睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸

在积液之中不能扪及 ii. iii. iv. 治疗

i. ii.

交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如

非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会

传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症

1. 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时 2. 内环修补术

3. Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全

的小型斜疝。 4. Bassini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上

5. Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓

在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 6. McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人

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7iii. iv.

7. Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。 无张力疝修补术

嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 应该紧急手术治疗

2. 嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老

体弱不适宜手术者先试行手法复位。

股疝

容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法 脐疝

婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。 成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术 白线疝

疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补 腹部外伤 概论 1 分类

i.

开放性，多为锐性暴力所致

1. 穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤 2. 非穿透伤，

2

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ii. 闭合性，多为顿性暴力所致

临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克

i. 单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以

导致强烈的腹膜刺激征 ii. 肾脏损伤可有血尿 辅助检查

i. 诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因

为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。 ii. 诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x109/L、WBC>0.5x109/L、淀粉酶>100Somogyi单位、发现细菌者为阳性 iii. X线检查：

1. 腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂 2. 腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔 3. 肠间隙增大：大量积血

4. 脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积

5. 右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂 6. 腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症

观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）--普外科6大处理

i. 不移动

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ii. 禁用镇痛剂 iii. 禁止饮食 iv. 要补充血容量防休克 v. 要预防用抗生素 vi. 要胃肠减压 观察什么：

i. 生命体征 ii. 局部症状体征 iii. 血常规 iv. 反复诊断性腹腔穿刺

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开腹探查指征 i. 腹痛、腹膜刺激征加重 ii. 肠蠕动肠鸣音减弱 iii. 全身状态恶化 iv. 隔下游离气体 v. 诊断性穿刺阳性

脾脏外伤

1 分为中央型、被膜下、真性破裂

2 表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血>1200ml需要手术

3 脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜 肝破裂

1 胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便

2 小血肿可以不予处理，若需要>2000ml输液才能维持血压者应该手术 3 无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血 胰损伤

1 胰头损伤合并十二指肠破裂者最重 2 手术后应该放置引流物

3 抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养 胃外伤

1 于充盈时才破裂

2 全层破裂腹膜刺激征明显

3 肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物 十二指肠损伤

1 死亡率高，合并胰头损伤更高

2 特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显

压疼

3 检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气 小肠破裂

1 一经确诊马上手术 结肠破裂

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91 腹膜炎晚但严重 腹膜后血肿

1 多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤 腹膜和腹腔感染 继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎

1 定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生

的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的 2 辅助检查

i. ii. iii. 治疗

i.

血常规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。 平片、B超、CT

诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗

非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时 1. 休克体位

2. 其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平

衡、胃肠减压、抗感染治疗 手术治疗指征

1. 经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜

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ii.

炎的症状明显

iii. 手术治疗

1. 采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的 2. 手术方式根据原发灶类型而定 3. 用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染

4. 术后需要放置引流；拔管指征：引流量<10ml/日、非脓性、无

发热腹胀

5. 术后持续腹腔灌洗：可以选择 6. 术后继续前面的非手术治疗

原发性急性化脓性腹膜炎primary acute pyogenic peritonitis 1

定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。一般为单一细菌的感染。 2 治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。 腹腔脓肿

1 概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔

导致的阑尾周围脓肿

2 膈下脓肿subphrenic abcess

i. 最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。 ii. 临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此

病。查血可见白细胞增多。

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iii. BUS、CT可见隔下暗区 iv. 治疗：抗生素、穿刺引流 盆腔脓肿

i. 原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。 ii. 特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物 iii. 治疗：灌肠、直肠穿刺引流 肠间隙脓肿

i. 诊断较困难 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡外科治疗

1 手术适应症

i. 溃疡病加重影响正常生活 ii. 至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻 iii. 怀疑恶变 iv. 急性穿孔 v. 急性大出血 vi. 急性瘢痕性幽门梗阻 vii. 胰源性溃疡zollinger-ellison syndrome 2 胃十二指肠溃疡急性穿孔acute perforation

i.

诊断

1. 病史：较长溃疡史

2. 症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹

3. 体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音

（积液超过500ml） 4. 辅检：

甲、 平片显示隔下半月形游离气体 乙、 白细胞升高 丙、 诊断性腹腔穿刺，pH低 鉴别诊断

1. 急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不

明显，血清淀粉酶>500Somogyi单位。

2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现

3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，

murphy征阳性 非手术治疗指征 1. 症状轻 2. 空腹穿孔 3. 无手术条件

4. 经过输液、胃肠减压后病情局限

ii.

iii.