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贵州省普通高中学生综合素质评价登记表
（试行）
市（ 州 ）： 县（市、区）： 学校（盖章）： 班 级： 姓 名： 身 份 证 号： 学 籍 号：
贵州省教育厅制
填表说明
1、此表在省教育厅下发的《贵州省普通普通高中课程改革实验课程安排与管理指导意见（试行）》《贵州省普通高中课程改革学生综合素质评价方案（试行）》基础上，根据学生德、智、体、美、劳等方面，进行评价。将装入学生档案，学校必须据实填写。
2、高中新课程改革方案课程设置涵盖8个学习领域15个科目，各科目学分由必修学分、选修Ｉ学分、选修 Ⅱ学分组成。三年中获得116个必修学分、22个选修Ｉ学分、6个选修 Ⅱ学分，总学分达到144（含）以上才达到我省普通高中毕业标准中的学分标准。
3、《贵州省普通高中学业水平考试实施方案（试行）》规定，学生可参加同一学科的多次考试，所以地理、历史、物理、化学、生物、政治、语文、数学、外语、信息技术、通用技术学科在学业水平考试等第栏中只登记最高的1次等第。外语要在括号内注明是哪国语言。
4、音乐、美术、体育与健康、研究性学习、社区服务、社会实践、学校课程（选修学分Ⅱ）只填学分。
5、基本素质中的道德品质、公民素养、学习能力、合作交流、运动与健康、审美与表现六项指标栏以3年的表现综合评价，亦采用A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）四个等第呈现，填写在相应栏内。
6、个性特长简要描述个人在思想道德、学习能力、审美能力、兴趣、爱好等方面独特的、与众不同的特点和长处。
7、突出表现与获奖情况主要填写个人在德、智、体、美、劳等方面获得的奖励（市、州级以上），以及着作、小发明、小创造、专利等成果（经过专业评价机构认证）。
学 生 基 本 信 息
姓 名 出生年月 身份证号 就读学校 学 籍 号 家庭住址 个 人 简 历 在何地何学校学习，何时加入少先自何年何月 至何年何月 队、共青团 证明人 曾用名 民 族 性 别 籍 贯 （照片） 政治面貌 高中入学 年份 联系电话 邮 编 家 庭 （父母或法定抚供养人） 情 况 称 呼 姓 名 工作单位 联系电话
综合素质评价表（一）
综 合 素 质 基 本 素 质 一 级 指 标 “五爱”品质（爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义） 遵纪守法、诚实守信 关心集体、团结互助 爱护环境、节约资源 自尊、自信、自强、自律、勤奋 具有社会责任感 积极参加公益活动 具有文明习惯 学习态度端正，完成规定的学习任务 有学习的愿望和兴趣 有设计学习活动和调节学习过程的能力 具有初步的研究与创新能力 能评价和约束自己的行为，善于尊重并理解他人 养成倾听和反思的习惯 能综合运用各种交流和沟通的方法进行合作 热爱体育运动，养成体育锻炼的习惯 具有锻炼能力和坚强的意志品质 具有一定的运动技能和强健的体魄 心理健康，形成健康的生活方式 能感受并欣赏生活、自然、文学作品、音乐、舞蹈、影视等中的美，具有健康的审美情趣 积极参加文学、音乐、美术、舞蹈、戏剧等艺术活动，能用多种方式展示艺术美感 具有在思想道德、学习能力、审美能力、兴趣、爱好等方面独特的、与众不同的特点和长处 二级指标 高一 高二 高三 总评 评 价 评价结果（等第） 综合素质评价（基本素质加个性发展）评价结果 道 德 品 质 等第 公 民 素 养 学 习 能 力 交 流 与 合 作 运 动 与 健 康 审 美 与 表 现 个性 个 性 发展 个人 成果 特长 综合等第 等第 个人在德、智、体、美、劳等方面获得嘉奖、着作、小发明、小创作、专利等成果 注：1、高中各年级的评价在个人自评、学生互评、教师评价的基础上综合而得。总评为三年等第的综合。
2、个人在德、智、体、美、劳等方面在市（州）以上获得的嘉奖、着作、小发明、小创造、专利等成果在档案袋内应有附件证明。 3、个人特长为三年的综合简单描述，总评为等第。个人成果为三年成果情况，总评为等第。 4、综合评价是对学生三年的基本素质和个性发展的总体描述，在概括性描述后，给出总体评价等第。
综合素质评价表（二）
学 科目 高一上学分 高一下学分 高二上学分 高二下学分 高三上学分 高三下学分 科 学 习 目 标 英语 数学 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息 通用技术 音乐 美术 体育与健康研究性学习 社区服务 社会实践 选修Ⅱ 学分总计 基础性发展目标评价 学业水平 考试成绩 （等第） 语文 数学 外语（ ） 突出表现与获将情况 等第 项目 语文 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 其中：必修 学分，选修Ⅰ 学分，选修Ⅱ 学分。 道德品质 公民素养 学习能力 合作交流 运动与健康 审美与表现 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术
《贵州省普通高中学生综合素质评价登记表 试行 》
