v1.0 可编辑可修改 受限空间安全作业证填写范本
申请单位 XX车间/部门 申请人 车间安全员或主管 作业证编号 受限空间名称必须准确、唯一，受限空间所属单位 化产车间 受限空间名称 要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A 煤气、脱硫液 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 更换塔内填料 受限空间内原有介质名称 自 2016 年10 月 9 日 10 时 00 分始至 2016 年 10 月 10 日 10 时 00 分止 作业单位负责人 监护人 A（作业单位）、监护人 B （属地岗位） 监护人不得少于2人 作业人员 A、作业人员 B 临时用电作业 （照明、通风临时用电）触电 （窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工 伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析标准 分析人 确认人 作业负责人 作业负责人 属地工段长或班长 作业负责人 属地工段长或班长 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 分析 分析数据 安全措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 1
v1.0 可编辑可修改 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。） 其他安全措施： 作业负责人 作业负责人或属地11 车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，实施安全教育人 内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措申请单位意见 同意作业 签字：作业负责人 年 月 日 时 分 工段长或班长 审批单位意见 同意作业 签字：受限空间属地主要负责人 年 月 日 时 分 完工验收 签字：作业负责人、属地负责人 年 月 日 时 分 注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24 小时
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受限空间安全作业证填写范本
