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2024 年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表
个人信息 姓名
所在院 / 系
学号
返校日期
房间
手机号码 小区 号楼 单元
月
日
校内住址 第 宿舍 省 市
县/ 区
家庭住址 流行病学调查
1. 这个寒假你在哪里？
街道 / 路
去过哪里？
本人抵达学校前 14 天：
否 / 是 描述细节（时间地点）： 2. 是否有湖北或其他有本地病例持
□ / □ 续传播地区的旅行史或居住史：
否 / 是 描述細节（时间地点）： 3. 是否接触过湖北或其他有本地病例持
□ / □ 续传播地区有发热或呼吸道症状的人：
否 / 是 描述细节（时间地点）： 4. 是否接触过湖北或其他有本地病例
□ / □ 持续传播地区旅行史或居住史的人：
否 / 是 描迷细节（时间地点）： 5. 是否有与疑仪病例、确诊病例或无状
□ / □ 感染者的接触史：
6. 你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否 / 是 描述细节（时间地点）：
7. 是否去过某医疗机构发热门诊看病：
无/ 有 □/ □
无/ 有 9. 是否有过呼吸道不适症状：
□/ □
10. 是否有过消化道不适症状：无 / 有
□/ □
8. 是否有过发热： 返校行程轨迹调查
□ / □
否 / 是 医疗机构名称： □ / □ 最终诊断：
最高体温 持续时间
持续时间
持续时间
1. 此次返校你从里来？
途中是否有停留：否 / 是 停留地点：
□ / □ 停留时间：
途经
2. 此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是：
（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等） 使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：
例：3 月 1 日 9： 15-10 ：15 私家车辽 B1A66从家到大连北站； 11：48-13 ：53 大连
北 - 沈阳北 G8013 10 车 4A：14：00-15 ： 00 地铁 2 号线航空大学； 15：10-15 ： 40 出租车辽 AW888航空大学地铁站到学校东门， 15： 50-16 ：10 学校东门经东广场至学生第 2 宿舍。 备注：
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本人已仔细核对，以上信息真实准确。
本人签名： 审核人： 时间：
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