2017版儿童支气管哮喘
【篇一：2017版儿童支气管哮喘】
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儿童支气管哮喘诊断与防治指南（２０１６年版）
中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会
治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 【定义】
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼 气气流受限。 【诊断】
儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由
于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方 法也有所差异。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１６．０３．００３
通信作者：洪建国，２０００８０上海交通大学附属第一人民医院儿内科，Ｅｍａｉｌ：ｈｏｎｇｊｉａｎｇｕｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｅｏｍ；鲍一笑，２０００９２上海交通大学医学院附属新华医院儿内科，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｓｍｉｌｅｂａｏ＠１６３．ｏｏｎｌ
一、儿童哮喘的临床特点
１．喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：（１）诱因多样性：常
有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭
闹、气候变化等诱因；（２）反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；（３）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；
（４）季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；（５）可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。
２．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。
３．哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和ｌ临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。 ４．哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史， 可协助明确诊断。
二、＜６岁儿童喘息的特点
喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床
表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方 法。
１．按症状表现形式分为：（１）发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。（２）多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发
作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大 笑或哭闹时）。临床上这两种喘息表现形式可相互 转化。
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２．按病程演变趋势分为：（１）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，
大多数患儿在生后３岁之内喘息逐渐消失。（２）早
期起病的持续性喘息（指３岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在１２岁时仍然
有症状。小于２岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，２岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。（３）迟发性喘息／哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归人具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨‘１ ７｜。
三、哮喘诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。 １．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应
原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以
及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。
２．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
３．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行 缓解。
４．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
５．临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下１项：（１）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸人速效Ｂ：受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂２００—４００ＩＬｇ）
后１５ｍｉｎ第一秒用力呼气量（ＦＥＶ，）增加≥１２％； ②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激
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【篇二：2017版儿童支气管哮喘】
诊断 一、诊断标准
的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状和体征经抗治疗有效，或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：
(1)证实存在可逆性气流受限：
②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，fev1增加≥12%； (2)支气管激发试验阳性；
(3)最大呼气峰流量(pef)日间变异率(连续监测2周)≥13%。 符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为。 二、咳嗽变异性(cva)的诊断
cva是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：
1．咳嗽持续 4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3．抗药物诊断性治疗有效；
4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5．支气管激发试验阳性和(或)pef日间变异率(连续监测2周)≥13%； 6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第1～4项为诊断基本条件。 治疗
一、防治原则
控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：
(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；
(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
强调基于症状控制的管理模式
，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循 评估－调整治疗－监测 的管理循环，直至停药观察(图1)。 二、长期治疗方案
根据年龄分为≥6岁儿童的长期治疗方案和 6岁儿童的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊患儿，参照控制水平(≥6岁参考表1， 6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
(一)≥6岁儿童的长期治疗方案(图2)的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊患儿，参照控制水平(≥6岁参考表1， 6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊患儿，参照控制水平(≥6岁参考表1， 6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
(二) 6岁儿童的长期治疗方案(图3) span= 的长期治疗方案(图3) -- 的长期治疗方案(图3) --
对于 6岁儿童的长期治疗，最有效的治疗药物是ics，对大多数患儿推荐使用低剂量ics(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ics不能控制症状，优选考虑增加ics剂量(双倍低剂量ics)。无法应用或不愿使用ics，或伴变应性的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(ltra)。 三、临床缓解期的处理
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
1．鼓励患儿坚持每日定时测量pef、监测病情变化、记录日记。 2．注意有无发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻发作症状。
3．坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。
4．控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ics者，尝试在达到并维持控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ics能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ics和laba者，先减少ics约50%，直至达到低剂量ics才考虑停用laba。如使用二级治疗方案患儿的能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑
2017版儿童支气管哮喘
