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附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名： 健康档案号： 年 月 管理类别：（1）常规管理 （2）强化管理 治疗目标：空腹血糖为4.4～6.1；餐后2小时为4.4～8.0 日血糖测量值（mmol/L） 服 药 运 动 控制 日血糖测量值（mmol/L） 服 药 运 动 控制 饮食 日 血糖测量值（mmol/L） 服 运 动 控制 饮食 期 空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h 饮食 期 空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h 期 空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h 药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 11 / / / 12 / / / 13 / / / 14 / / / 15 / / / 16 / / / 17 / / / 18 / / / 19 / / / 20 / / / 21 / / / 22 / / / 23 / / / 24 / / / 25 / / / 26 / / / 27 / / / 28 / / / 29 / / / 30 / / / 10 / / / 1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
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日血糖测量值（mmol/L） 服 药 运 动 控制 日血糖测量值（mmol/L） 服 药 运 动 控制 饮食 日 血糖测量值（mmol/L） 服 运 动 控制 饮食 期 空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h 饮食 期 空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h 期 空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h 药 本月我的血糖控制：（1）已经达标 （2）未达标，原因是： 31 / / / 使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少
测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖 （3）运动要与药物治疗相结合。选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳
动、购物等）。每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，
避免高度和烈性酒 （5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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