XX省高等学校教学名师候选人
推 荐 表
候 选 人 姓 名 主 讲 课 程 学校名称（盖章）
填 表 时 间
年 月 日
XX省教育厅 制
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填 表 说 明
1.本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。 2.封面总编号由省教育厅统一编写。 3.申请人所填内容，由所在学校负责审核。
4.所填教学工作情况时间跨度为2013年1月1日至2018年12月31日。
5.教学手段是指多媒体课件、幻灯、投影等，应用情况是指使用频率及熟练程度。
6.如表格篇幅不够，可另附纸。
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一、基本情况
学校： 院（系）：
姓 名 政治面貌 最后学历（学位） 参加工作时间 专业技术职务 专业领域 授予单位 年 月 出生年月 民 族 从事高等教育教学工作年限 行政职务 主讲课程 授予时间 性别 何时何地 受何奖励 学生评价情况 主要学习、工作经历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务
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二、师德表现情况
师 德 师 风 表 现 简 况 序号 荣誉名称 颁奖部门及时间 署名 次序 所 获 1 2 相 关 荣 誉 3 4 5 6 — 4 —
三、教学工作情况
1. 主讲本科课程情况
课程名称 起止时间 本人本校实际课堂教学学时 授课班级 总人数 选用教材或主要参考书目情况 名 称 作 者 出版社 出版时间
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