383838建设
工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查表
工程名称 工程地址 建筑面积： ㎡ 工作量： 千万元 报建编号： 建设单位 总承包 单 位 监 理 单 位 承发包类别 中标通知书 备案日期 中标通知书 备案单位 序号 检查内容 招标代理单位 资质 等级 资质 等级 项目 经理 总监 手机 手机 公开招标 □ 邀请招标 □ 直接发包 □ 报监 日期 受监站 责任单位 检查结果 是□ 否□ 有□ 无□ 建 设 单 位 开工 日期 情况说明 直接发包的工程是否按规定向1 招投标部门进行《安全防护、文明施工措施费用》的备案、见证 2 是否按约定时间节点预付《安全防护、文明施工措施费》 是□ 否□ 《安全防护、文明施工措施费用》3 支付是否规范？有无支付凭证？ 是□ 否□ 有□ 无□ 单列： 是□否□ 留存： 是□否□ 是□ 否□ 4 《施工现场安全防护、文明施工措施费》是否单列？是否留存现场？ 总 包 单 位 5 直接发包的工程在施工现场是否留有备案表 总包单位是否有《安全防护、文明施工措施费》计划 6 是□ 否□ 表一（2） 建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查表
序号 责任单位 总 《安全防护、文明施工措施费》包 7 的拨付、使用情况（查台帐、单据、单 折算凭证等） 位 检查内容 监理单位是否按规定对《安全8 防护、文明施工措施费用表》进行审查。 监理单位督促总包单位落实费用并进行签证。 检查结果 情况说明 是□ 否□ 9 监 理 单 位 是□ 否□ 是□ 否□ 建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查总结 建设单位 盖 章 （章） 年 月 日 总承包单 位 盖 章 （章） 年 月 日 监理单 位盖章 （章） 年 月 日
建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查表
