糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011版)

由天下分享时间：2024/11/24 5:49:30 加入收藏我要投稿点赞

【治疗原则】

1.典型而无明显内脏器官受累者，首选糖皮质激素。同时酌情加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明显者还可加用硫酸羟氯喹。

2.伴内脏受累如肺间质病变或吞咽困难的重症患者，开始可用大剂量糖皮质激素冲击治疗，同时选用静脉给予丙种球蛋白、环磷酰胺等其他免疫抑制剂等药物。【糖皮质激素的应用】

1.首选泼尼松（或者相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为1 mg?kg-1?d-1，一般在1?2个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将泼尼松减量至最小维持量，如5?10mg/d。维持6?12个月后可考虑逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。

2.重症患者在排除感染的情况下，可用甲泼尼龙冲击治疗3天，剂量500?1000mg/d, 后改为泼尼松1mg/d口服治疗，同时积极加用免疫抑制剂。

原发性干燥综合征

原发性干燥综合征(Sjogren syndrome，以下简称干燥综合征）是以泪腺、涎腺等外分泌腺受损为特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及内脏、血液、神经系统等，患者血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。【治疗原则】

干燥综合征病情有很大变化，很多患者始终不出现系统损伤仅有眼干、口干等外分泌腺受损表现，此类患者仅对症治疗即可。肾小管酸中毒并低钾性软瘫者，给予枸橼酸合剂，调节酸碱平衡，治疗代谢性骨病。胆道上皮受累并胆管酶异常者，给予熊去氧胆酸治疗。出现内脏、血液、神经系统急性损伤，病情进展迅速者，则需应用糖皮质激素和免疫抑制剂。【糖皮质激素的应用】

1.当干燥综合征出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙0.5～1.0g/d静脉滴注，共3天；然后给于相

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当于泼尼松1 mg?kg?d 继续使用。

2.根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.5～

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1 mg?kg?d，晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。

3.如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多

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少应给予治疗目前并无定论），可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.2～0.5 mg?kg?d，晨起顿服，根据活动性指标减量,同时给予免疫抑制剂治疗。

4.当脏器受累已进展至慢性不可逆期，如出现严重的肺间质纤维化、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭等，应以对症、替代治疗为主，是否给予糖皮质激素应充分斟酌利弊，除非考虑存在重要脏器慢性受累基础上的急性进展，否则应慎用糖皮质激素。

5.糖皮质激素使用时间应根据病情决定，药物减量应缓慢，通常每1～2周减总量的5%～10%。类风湿关节炎

类风湿关节炎是一以慢性侵蚀性关节炎为特点的自身免疫病。可表现为双手指间关节及腕关节等全身多个关节的对称性持续性关节炎，或伴有低热、疲乏、体重下降等。重症患者可出现肺间质纤维化等内脏受累的表现。半数以上患者血清中可出现类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体)等自身抗体。【治疗原则】

1.应强调早期、联合和个体化用药的原则,以达到病情完全缓解为治疗目标。

2.治疗上应以非甾类消炎药（NSAIDs）减轻关节肿痛等症状的基础上，尽早加用缓解病情的抗风湿药（如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）。对有预后不良表现或对上述药物疗效差者可应用生物制剂如TNFα拮抗剂。

3.对NSAIDs疗效欠佳或不能耐受的重症患者可考虑短期小剂量糖皮质激素，一旦病情改善，应逐渐减量。

4.外用药、理疗及正确的关节腔注射等措施对病情缓解有益。 5.应指导患者适当锻炼，并保持关节功能位。【糖皮质激素的应用】

1.严格掌握适应证：糖皮质激素不是类风湿关节炎的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗，且以选用中效糖皮质激素为原则。

2.控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d。症状改善后尽快减量至停用，不应

长期应用糖皮质激素。对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松用量为0.5～1 mg

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?kg?d。

3.对反复关节积液者可考虑关节腔注射长效糖皮质激素，但应避免同一关节频繁多次注射。系统性血管炎

系统性血管炎是以血管壁炎症和坏死为主要病理特征的一组异质性疾病，发病机制主要是感染等原因对血管的直接损伤和免疫介导的炎症反应。系统性血管炎临床表现复杂多样，可累及多系统、多脏器，严重者可危及生命。目前系统性血管炎的分类多以受累血管的大小、类型、分布、血管外表现、临床特点以及原发或继发等进行划分。【治疗原则】

系统性血管炎的治疗目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。一旦明确诊断，应立即进行治疗；治疗方案因不同血管炎而异。

1.一般治疗：急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口咽部感染等。 2.药物治疗：（1）局部治疗：口腔溃疡、眼结膜炎和角膜炎可局部用糖皮质激素膏；重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。（2）全身治疗：糖皮质激素是血管炎的基础治疗用药；凡有重要内脏受累者，应在应用糖皮质激素同时，及早加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

3.其他治疗：必要时可采用其他辅助治疗，如血浆臵换、静脉注射大剂量丙种球蛋白、放臵血管支架等。血管炎的治疗要根据不同病期进行及时调整。【糖皮质激素的应用】

糖皮质激素是治疗本症的首选药物，及时用药可以有效地改善症状，缓解病情。治疗可分3个阶段：诱导缓解期、维持缓解期和治疗复发。因本病病情复杂、复发率高，不宜单用泼尼松治疗，而以联合免疫抑制剂治疗为宜。病情较重时，应采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

1.诱导缓解期：对于重症患者和肾功能进行性恶化者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5～1.0g

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静脉滴注，每日1次，连续应用3次，1周后视病情需要可重复。之后可用泼尼松（龙）1 mg?kg?d，晨顿服或分次服用，足量服用4～8周后，根据病情改善情况，改晨顿服并逐渐减量，一般需6个月左右控制病情。

病情轻中度者，可口服泼尼松1 mg?kg-1?d-1，3～4周后逐渐减量至原始剂量的半量，减量方法依病人病情而异，可每10～15天减总量的5%～10%，如果联合使用环磷酰胺，则泼尼松的减量可加快（每2～4周减量5～10mg）。

2.维持缓解期：缓解期是否需要小剂量糖皮质激素维持治疗尚有争议，多数专家建议少量泼尼松（龙）（10～20mg/d）维持2年或更长；也有在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口服5～10mg，能较长期时间（1～2年）使病情稳定的经验。

3.复发的治疗：多数患者在停用糖皮质激素或免疫抑制剂后可能复发。根据病情轻重，可按初治方案再次用药。如果是在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情。

（二）自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎是一种慢性进展性自身免疫性肝病，女性患者多见，主要临床表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性等，组织病理学检查主要表现为界面性肝炎和门管区浆细胞浸润。若未予有效治疗，可逐渐进展为肝硬化，最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。【治疗原则】

单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗，单用硫唑嘌呤一般无效。目前自身免疫性肝炎倾向使用联合治疗方案，以减少糖皮质激素相关性不良反应，尤其是对于绝经后妇女或患有骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖或精神状况不稳定的患者建议使用联合治疗方案。多数患者停药后病情复发,对复发患者建议终身小剂量糖皮质激素或硫唑嘌呤维持治疗。对上述联合治疗方案无效或效果不明显的患者，可选用其他免疫抑制剂。肝衰竭药物治疗无效的患者应行肝移植手术。【糖皮质激素的应用】

起始剂量一般为泼尼松或泼尼松龙20～60mg/d，泼尼松或泼尼松龙15～30mg/d联合硫唑嘌呤1 -1-1

mg?kg?d，一般50 mg/d，如治疗有效提示病情缓解。此时糖皮质激素剂量逐步减少，每1～2周减原剂量的5%～10%，减至最小剂量维持肝功能正常水平至少2年或以上。注意监测药物相关副作用，特别是硫唑嘌呤引起的白细胞减少。

（三）脊柱关节病。强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。肌腱端病为本病的特征之一。【治疗原则】

尚无根治方法,但及时诊断及合理治疗可控制症状并改善预后。综合治疗方案包括： 1.非药物治疗：包括疾病知识的教育和患者的社会心理和康复治疗（如游泳）。

2.药物治疗：(1)首选改善症状类药物，包括各类NSAIDs对症治疗；（2）改善病程类药物，包括柳氮磺胺吡啶；(3)生物制剂如抗TNFα拮抗剂；（4）祛风湿类药物，如雷公藤等。

3.外科治疗：关节间隙狭窄、强直或畸形严重影响功能者可行人工关节臵换术等。对严重驼背畸形者可行脊柱矫形手术。

4.糖皮质激素:一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗，除非病情进展急剧，症状严重，NSAIDs药物无法控制时，短时间进行冲击治疗，可收到良好效果。通常情况下糖皮质激素作为局部辅助用药以改善症状。【糖皮质激素的应用】

1.对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝关节）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。

2.顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素治疗反应好。 3.眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

4.对那些顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素治疗。

反应性关节炎

反应性关节炎（reactive arthritis）是一组继发于身体其他部位感染后出现的无菌性炎性关节病。细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等微生物感染后均可引起反应性关节炎，临床上较常见的类型包括：非淋病性尿道炎后发病型、细菌性腹泻后发病型、链球菌感染后发病型、结核性风湿症（即Poncet病，也称为结核变态反应性关节炎）。【治疗原则】

目前尚欠缺特异性或根治性治疗方法。治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。

1.一般治疗：急性期可卧床休息，症状缓解后尽早开始关节功能锻炼。

2.对症治疗：NSAIDs是治疗反应性关节炎的有效药物，剂量应足，如双氯芬酸钠肠溶片75 mg，每日2次。

3.抗生素治疗：抗生素的治疗仍有争议。一般无需使用抗生素。

4.慢作用抗风湿药：关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

5.其他治疗：有虹膜炎或严重心脏、肾脏或神经系统并发症时，需相关专科协助处理。【糖皮质激素的应用】

1.对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应，一般不主张全身应用。

2.外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。 3.对于单关节炎可选择长效糖皮质激素关节腔内注射。关节腔内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。

4.对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。

银屑病关节炎

银屑病关节炎（psoriatic arthritis）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹、关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可关节强直，导致残废。【治疗原则】

目前还没有特效药物，但一般都能很好的控制银屑病关节炎的症状和疾病进展。

1.一般治疗：适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 2.药物治疗：（1）NSAIDs：适用于轻、中度活动性关节炎者，但对皮损和关节破坏无效。（2）慢作用抗风湿药：可单用或联合用药，常用的有甲氨蝶呤，还可选用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特、生物制剂、植物药制剂如雷公藤多甙等，治疗期间要注意监测血尿常规和肝肾功能。

3.局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。 4.其他：对关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗。【糖皮质激素的应用】

1.全身糖皮质激素仅用于病情严重且一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用；但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在抗风湿药起效前起“桥梁”作用。

2.局部用药：关节腔注射长效糖皮质激素类药物适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，能够使皮损较快消退。

未分化脊柱关节病

为一类满足欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）和（或）Amor标准，但不满足强直性脊柱炎、反应性关节炎(包括赖特综合征)、银屑病关节炎、肠病性关节炎的各自诊断标准的脊柱关节病（SpAs）。其临床表现常为关节炎、肌腱端炎、炎性腰背痛，可伴有虹膜炎、口腔溃疡等关节外表现。实验室检查HLA-B27可辅助诊断，骶髂关节MRI能显示早期关节病变。【治疗原则】

未分化脊柱关节病的治疗及预后缺乏研究，其治疗方法多参考强直性脊柱炎、反应性关节炎等脊柱关节病的治疗原则。【糖皮质激素的应用】

一般不主张口服或静脉全身使用糖皮质激素；但对于难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。对顽固性的骶髂关节痛患者，CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素可缓解症状，减少NSAIDs的使用。

炎性肠病性关节炎

炎性肠病性关节炎是肠病性关节炎（肠病和关节疾病之间存在直接因果关系）的一种，属于脊柱关节病，是指溃疡性结肠炎和克罗恩病（Crohn disease）引起的关节炎的统称。【治疗原则】

1.对外周关节炎和脊柱炎的药物及物理治疗均可应用，虽然NSAIDs可能导致溃疡性结肠炎肠道症状的恶化，但仍为首选药物。

2.对慢性的单关节炎，关节内皮质类固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的结肠症状，现发现它对脊柱关节病的外周关节炎也有帮助。【糖皮质激素的应用】

口服糖皮质激素可缓解滑膜炎，但对中轴关节症状无效。只有当其有必要用来控制肠道疾病时，才可全身性应用。

四、血液系统疾病

（一）自身免疫性溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是机体淋巴细胞功能异常，产生针对自身红细胞的抗体和（或）补体，并结合于红细胞膜上，致红细胞在体内破坏加速而引起的一组溶血性贫血。【治疗原则】

1.查找、治疗基础疾病及溶血诱发因素，危重患者可输血。 2.糖皮质激素单用或联合其他免疫抑制剂减轻溶血。 3.难治性、慢性反复发作或需大剂量糖皮质激素长期维持者亦可选择脾切除或其他二线免疫抑制剂。

【糖皮质激素的应用】

1.急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照泼尼松1 mg?kg-1?d-1换算，疗程7～14天。溶血控制或病情稳定后可换用泼尼松晨起顿服。

2.慢性起病、病情较轻者首选口服泼尼松，剂量1 mg?kg-1?d-1，晨起顿服。

3.糖皮质激素治疗3周后，多数患者可取得明显疗效（网织红细胞下降，血红蛋白稳定上升，黄疸明显改善）。疗效不佳者仅糖皮质激素长期使用并无益处，应考虑联合二线免疫抑制剂治疗。

4.足量糖皮质激素治疗疗程以3个月内为宜。2/3以上患者血红蛋白可稳定于100g/L。其后应逐渐减量：开始每周递减10mg/d（按泼尼松量计算）；减至30mg/d后，每周递减5mg/d；减至15mg/d后，每2周递减2.5mg/d。以最小维持量（可维持血红蛋白>90g/L的剂量）维持治疗3～6个月后可停用。

5.最小维持量在20mg/d以上者为糖皮质激素依赖，应考虑联合或换用其他二线免疫抑制剂治疗、脾切除术、CD20单克隆抗体等治疗措施。

（二）特发性血小板减少性紫癜。

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于患者体内产生抗血小板自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板迅速从循环中清除的一种自身免疫病。【治疗原则】

1.血小板数超过30×109/L而无症状者，无需治疗。

2.治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、达那唑或其他免疫抑制剂、脾切除。 3.对于严重出血并发症者,应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或（和）输注血小板。【糖皮质激素的应用】

1.首选醋酸泼尼松（或相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为1 mg?kg-1?d-1，一般在2～3周内出血症状改善，血小板计数升高。缓解后，可将泼尼松减量至最小维持量，维持3～4周后，逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗4周仍无效者也应迅速减量直至停药，维持治疗不宜超过6个月。

2.初治成年患者也可选用地塞米松40mg/d，连续4天，若无效可2周后重复，但不能长期使用地塞米松。

（三）急性淋巴细胞白血病。

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是起源于T或B前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤。【治疗原则】

1.完善的治疗前相关检查，包括血常规、染色体核型、分子遗传学标志、免疫表型。

2.ALL的化疗可以分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、维持治疗和庇护所治疗4个阶段。化疗和造血干细胞移植是治疗ALL的主要方法。【糖皮质激素的应用】

1.糖皮质激素是治疗ALL的有效药物之一，在治疗的各个阶段都可能会用到，种类主要是泼尼松和地塞米松。

2.ALL中应用糖皮质激素的治疗方案可分为长疗程和短疗程。长疗程方案中多用泼尼松，60 mg?-2

m?d-1或1 mg?kg-1?d-1，连续4周，多口服给药；为减少副作用，也可在第3周或第4周减量，甚至仅用2周或3周，停用时可以在1周左右时间内逐渐减停。短疗程方案为泼尼松40～60 mg?m-2?d-1或1 mg?kg-1?d-1，连用7天，停用时可以骤停。

3.庇护所治疗阶段，糖皮质激素一般是与阿糖胞苷、甲氨蝶呤组成两联或三联方案鞘内注射。用法为每次地塞米松5～10mg。为防止神经系统副作用，与化疗药物联合鞘内注射的频率即使是在治疗时也不应超过每周2～3次。

4.因ALL患者本身免疫系统破坏，且还同时联合其他化疗药物，故更易出现真菌感染，尤其是肺部曲霉菌感染，临床医生对此应特别注意。

（四）淋巴瘤。

淋巴瘤是主要承担机体免疫功能的细胞——淋巴细胞(主要包括B、T和NK细胞)的恶性肿瘤，分为两大类，即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HL包括５种病理类型，NHL病理类型则多达40余种。【治疗原则】