4.19.4 执行《医务人员手卫生规》，实施依从性监管与改进活动。 4.19.4.1 执行手卫生规，实施依从性监管。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规执行情况的监督检查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方确率≥80%。 4.19.5 贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规与程序，实施监管与改进活动。 4.19.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规与程序，实施监管与改进。 【C】 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同
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源性分析的需求。 4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 【C】 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 (信息科) 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。 【C】 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【B】符合“C”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
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4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。(信息科) 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 4.19.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 【B】符合“C”，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规。
【C】 1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。 3.相关手术人员均知晓并执行。 8
4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 【B】符合“C”，并 1.手术预防性抗菌药物选用符合规要求。（参照第七章第三节） 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。 【A】符合“B”，并 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。 4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求 。 4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 【C】 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、 手术室、导管室、镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述容并落实。 【B】符合“C”，并 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
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【A】符合“B”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 1. 符合“C”，并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 【C】 1.有清洗消毒及灭菌技术操作规。 2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规，判定标准。 3.相关人员知晓相关规并执行。 【B】符合“C”，并 1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.物流管理实行全程信息化管理。 (信息科) 2.质量达到相关规，灭菌合格率100%。 4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病 率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
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4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 【C】 1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【B】符合“C”，并 1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 4.19.8.2 【C】 按照卫生行政部门的要求按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 上报医院感染监测信息。 【B】符合“C”，并 专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 【A】符合“B”，并 1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。 2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。
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院感组考核标准 - 图文
