附件1
食品生产许可申请书
许可类别：申请事项：
申请人名称：申请日期：
□食品
□食品添加剂
□首次申请
□许可变更 □许可延续
（签字或盖章）
年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。
特此声明。
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一、申请人基本情况
申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产 许可证编号 统一社会 信用代码 住 所 生产地址 联 系 人 传 真 变更事项 （变更、延续申请时填写） （变更、延续申请时填写） 联系电话 电子邮件 备 注
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二、产品信息表
序食品、食品类别号 添加剂类别 编号 类别名称 品种明细 备注 注：1. 填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。
2. 申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。
3. 生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。
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三、食品生产主要设备、设施
设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 使用场所 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 使用场所
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食品生产许可申请书(2020年版)
