由于多巴胺对心脏得作用效果明显,易导致心率增快与心律失常,增加心脏负荷。指南不推荐使用。仅对于一些心动过速风险极低或者存在心动过缓得特殊患者可以作为去甲肾上腺素得替代用药。 5、 苯肾上腺素
苯肾上腺素由于其强烈得外周血管收缩作用,引起器官缺血风险高,不建议常规应用于感染性休克患者得治疗,建议仅适用于: (1)去甲肾上腺素相关严重心律失常患者; (２) 高心输出量而持续低血压患者;
(3) 联合血管收缩药 / 强心药或者低剂量血管加压素仍然不能维持目标血压(65 mmHg)患者得急救治疗、 ６. 多巴酚丁胺 若感染性休克患者出现:
１、 心脏充盈压升高、心输出量降低,心肌功能不全;
2。 尽管给予充分得液体复苏,血压与 CＶP 已到达复苏指标,但仍然存在持续组织低灌注指征(SｃvO2 ≤ ７0％ 或 ＳvO2 ≤ 65％),可以使用多巴酚丁胺,最大剂量不超过 2０ uｇ／ｋg｀mｉn。 输血治疗
根据指南推荐在以下两种情况下可以输注红细胞:
1。 充分得早期液体复苏 6 ｈ 后,患者 ＭAP ≥ 6５ mmHｇ,CVP ≥ ８ mｍHg,但 Scv02 持续低于 ７0％,可选择输注红细胞使 Ｈct 达到 30%; 2。 经早期液体复苏组织灌注恢复并且不存在缺血性心脏病、严重缺氧或急性出血得患者,血红蛋白低于 70 g/L,可考虑输注红细胞使血红蛋白维持在 ７0-90 g/L、
另外,对于感染性休克得患者,一般不推荐使用新鲜冰冻血浆与抗凝血酶。以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗:
1。 没有明显活动性出血得患者血小板计数 ≤ 1０ｘｌ09／L; 2。 有潜在活动性出血高风险得患者血小板计数 ≤ 20ｘl09/Ｌ;
3、 存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性操作得患者血小板计数 ≤50xｌ0９/L。
预防深静脉血栓
严重脓毒症患者可以每日使用药物预防静脉血栓栓塞(VTE)。建议每日皮下注射低分子量肝素(LMWH) 预防应激性溃疡
1。 对于有出血危险因素得严重脓毒症与(或)感染性休克患者,应用 H2 阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡、
２. 就应激性溃疡得预防而言,建议应用质子泵抑制剂,而非 Ｈ2 受体拮抗剂(H2ＲA)。
编辑: 张秦溪
硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物就是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛得药物之一、硝酸酯得静脉制剂与口服制剂在临床应用、疗效评价、注意事项方面存在较大不同,有必要将硝酸酯类静脉制剂得规范应用进行单独阐述、
硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭(心衰)及高血压急症得急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰得长期及稳定期治疗、急危重期与稳定期治疗时 关注得重点有所不同:急危重期治疗关注得就是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状,追求得就是药物治疗效果;稳定期关注得就是如何维持疗效、提高 生活质量、减少耐药、改善预后。
一、硝酸酯类药物静脉制剂得临床应用
硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节得特点,主要用于急性冠脉综合征 (ＡCＳ)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术 (CABG) 围手术期与经皮冠脉造影或介入术中、
(一)ACS
硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于 ＡＣS(包括急性 ＳT 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛),就是控制急性心肌缺血最常用得药物之一。
1.ACＳ 时应用指征
ACＳ 起初发病 48h 内为控制心肌缺血,或为控制合并存在得高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯、症状缓解后 12-24h 可停止静脉用药。
２、AＣS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项
(1) 处理好硝酸酯类药物与其她抗心肌缺血药物得关系:硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂就是用于抗心肌缺血得三大类药物、硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血得首选药物,ＡCS 时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用。
如合用出现低血压等不能耐受情况时,应优先保留β受体阻滞剂,停用硝酸酯类药物。因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后,而硝酸酯类药物主要用于改 善症状,尚无改善心血管预后得证据、如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物,仍有心绞 痛发作,或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。
(2) 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物:下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍,而致左室舒张末期容量减少,出现低血压,硝酸酯类药物得血管扩张作用易 致 左室前负荷进一步下降,加重低血压状态,不宜使用、但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时,在严密监测下可应用硝酸酯类药物。
(二)急性心衰或慢性心衰加重期
血管扩张剂常作为治疗急性心衰或慢性心衰加重期得首选措施之一。
1.硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中得定位
硝酸酯类药物静脉应用于改善血流动力学状态,缓解心衰相关症状,为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳 定, 应转向能够改善心血管预后得β受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身得治疗。如病情需要可辅以口服得硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动 力学状态与症状得治疗、
２、应用指征
ＡＣS、缺血性心肌病、心肌病(扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等)、瓣膜病(以瓣膜反流为主得)、高血压等合并得急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主得全心衰。
3。硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项
(1) 硝酸酯类药物与硝普钠得选择:硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心衰得首选药物之一。但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。
硝普钠因扩张微动脉作用易导致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌由于组织代谢得原因,微动脉已经出现扩张,硝普钠具有扩张微动脉作用,应用后主要使非缺血区得 微 动脉扩张,由此造成冠脉血流流向非缺血区,形成冠脉“窃血”现象、而硝酸酯类药物在临床常用剂量范围内,无冠脉“窃血”现象发生。
硝普钠其她不良反应:一项研究表明,急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高;此外硝普钠还可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化,出现细胞水平得毒性作用;肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响,易致氰化物蓄积。
基于以上原因硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全得心衰患者。由于硝普钠良好得扩张动脉及静脉作用,降压作用明确,可用于高血压伴急性左心衰得患者。硝酸 酯 类药物主要用于冠心病合并心衰得患者。此外,由于硝酸酯类药物对动脉血压影响相对小,可适用于不伴有血压升高得心衰患者,如扩张性心肌病等。
(2) 注意事项:对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限得疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主得心衰发作,硝酸酯类血管扩张剂易致低血压,应慎用。
(三)高血压急症
高血压急症就是指血压明显升高 (≥１８0/120 mmHg,l mmＨｇ=0。133 kPａ) 伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层)得一组临床综合征、静脉硝酸酯类药物常用于 ACS、心衰合并血压升高得高血压急症。
研究显示,静脉给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯在高血压急症中降压起效迅速、疗效明确、但硝酸酯类药物扩张外周动脉得作用相对较弱,呈剂量依赖性,且存在个体差异,故需要监测血压,逐渐调整剂量,直至达到目标血压。对于 ACS、心衰合并高血压者较为适宜、
硝酸酯类药物可引起颅内压升高,降低脑组织灌注压,不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。对于其她非 ACS 相关得高血压急症,应优先使用指南推荐得其她降压药物。
(四)CABG 围手术期与经皮冠脉造影或介入术中得应用
ＣＡBＧ 围手术期心肌缺血就是严重得并发症之一,与围手术期心肌梗死与心律失常密切相关,也就是决定患者术后转归得关键因素。围手术期因麻醉、气管插管、手术创伤、应 激、局部炎症反应、冠脉与桥血管痉挛等均可导致心肌氧供需失衡、血压升高。40% 得 CＡBＧ 术后死亡就是由于心肌缺血导致得。CAＢG 围手术期高血压发生率为 3３%－61%。静脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。
在经皮冠脉造影或介入术中,冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯可迅速缓解手术中得冠脉痉挛;亦可用于缓解心肌缺血及鉴别冠脉狭窄得性质。冠脉内注射硝酸酯类 药物后若狭窄迅速明显减轻或消失,提示由冠脉痉挛所致;若狭窄
更加严重,提示其为动脉粥样硬化病变所致。因为硝酸酯类药物扩张了正常冠脉,使原有狭窄显得 更加严重。
二、硝酸酯类药物不同得静脉制剂
硝酸酯类药物有着类似得药理作用,但静脉制剂本身及其药代动力学特点存在不同。
(一)合理剂型
静脉制剂包括:硝酸甘油 (nitrｏglyｃeriｎ)、硝酸异山梨酯 (iｓosorbide dinitrate)、单硝酸异山梨酯 (ｉsosoｒbide－ｍononitrate)3 种。药代动力学特点见表 １。
表 1 不同得硝酸静脉制剂药代动力学特点
5－ 单硝酸异山梨酯口服无肝脏首关清除效应,口服生物利用度 １0０％、静脉滴注得起效、达峰与达稳态时间明显迟于同等剂量得口服制剂,静脉推注虽可明显加快起效时间,但可造成血流动力学得急剧变化与难以预计得后期药物蓄积效应。
目前得研究显示,5- 单硝酸异山梨酯静脉制剂起效缓慢,药物作用滞后,不利于剂量得调节、连续静脉给药需近 2４h 才能达到稳态浓度;血药浓度不断升高,有潜在药物蓄积与产生低血压得危险;半衰期长,一旦产生副作用,很难通过调整剂量来改善、因此,从药代动力学及用药 经济学角度 ５－ 单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性,应予以摈弃。欧美国家亦无该剂型。
(二)硝酸酯类静脉制剂特点
硝酸酯为脂溶性物质,为生产成稳定得注射液常需要特殊得生产工艺或助溶剂,常用得助溶剂有无水乙醇、丙二醇等。不同厂家得生产工艺不同,使用助溶剂得种类及含量不同。不同厂家生产得硝酸酯制剂渗透压亦不同。不含助溶剂且为等张溶液得硝酸酯类制剂临床应用更便捷且安全。
三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法
(一)硝酸酯类药物初始应用
应注意询问患者以前就是否应用过硝酸酯类药物,有否不能耐受或不良反应等情况。如无禁忌证,低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效应”。“血压效应” 就是 指正常血压者用药后血压较基线下降 １0％,高血压者用药后血压较基线下降 3０％,但收缩压不能低于 9０ mmHg。应用过程中应密切监测血压及心率,尤其就是初次使用硝酸酯类药物者,避免出现明显低血压、
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