接受境外制药厂商委托加工药品备案表
编号：
中文： ****** 药品通用名 英文： ******* 剂型 包装规格 委托方所在国家（地区） 名称 委托方 地址 名称 受托方 地址 加工期限 备注 受托方（负责人签字）： 公章： 日期： 此栏由省、自治区、直辖市药品监督管理局填写： *市*区*路*号 *年 ********* *国 *市*区*路*号 ***公司 **剂 **** 规格 加工数量 ***国 ***公司 **** **** 药品商品名 ****** 备案日期 ： （签章） 本备案表一式两份。
承诺书
法定代表人： ******* 有效身份证件名称及号码： 委托方 护照 ******** 联系电话： 12345678 法定代表人：***** 有效身份证件名称及号码： 受托方 身份证 1231456789 联系电话： 12345678977 承诺事项 我（们）保证： 1、遵守中国的法律法规及有关规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、委托加工产品不涉及侵犯他人合法权益。 4、委托加工产品全部出口，不在中国境内销售。 5、如有违规行为，愿意承担相应的法律责任。 受托方法定代表人签名： （企业盖章） *年 *月 *日 本承诺书应由受托方法定代表人签署。委托他人签署的，应出具由法定代表人的有效委托书。
《接受境外制药厂商委托加工药品备案表》和《承诺书》
