有机磷农药中毒
【概述】
急性有机磷农药中毒在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。有机磷农药对人畜的毒性作用主要在于抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱累积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
有机磷农药剂型有乳剂、油剂和粉剂。根据动物的半数致死量（LD50）,将国产有机磷农药分为四类： 类型 半数致死量 剧毒<10mg/kg 类 高度10-100mg/kg 类 有机磷农药 甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1065）、丙氟磷、苏化203、特普等 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷等 中度100-1000mg/kg 乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷、除草磷、毒类 低毒1000-5000 类 mg/kg 除线磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷等 马拉硫磷（4049）、锌硫磷、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮形磷等 【病因】
1. 生产性中毒:生产过程中，操作者手套破损，衣服和口罩污染，或生产设备密闭不严，化学物质泄漏，农药经过皮肤或呼吸道进入
人体引起中毒。
2. 使用性中毒：喷洒杀虫药时，防护措施不当致药液污染皮肤或吸入空气中农药而引起中毒
3. 生活性中毒：主要由于误服或自服有机磷农药，饮用被农药污染的水源或食入污染的食品所致。 【发病机制】
因生产与日常生活中接触或有意服毒或误服，误用有机磷农药而导致中毒。有机磷农药进人中毒者的血液中与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其活性丧失、水解乙酰胆碱的能力减低，蓄积过多的乙酰胆碱导致一系列毒蕈碱样，烟碱样与中枢神经系统抑制症状以及内脏功能受损等临床表现，严重者可因昏迷、呼吸或循环衰竭致死。 【临床表现】
胆碱能危象发生的时间与毒物种类、剂量、侵入途径密切相关。口服中毒多在10分钟至2小时内发病；吸入中毒者30分钟内发病；皮肤吸收中毒者常在接触后2-6小时发病。
1．毒蕈碱样症状：又称M样症状，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、多汗、流涎、心率减慢、瞳孔缩小(严重时针尖样缩小)、支气管痉挛、气道分泌物增加并有蒜臭味、气急、严重者出现肺水肿。
2．烟碱样症状肌颤：又称N样症状，主要表现为颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感；后期出现肌力减退和瘫痪，严重时发生呼吸肌麻痹引起周围
循环衰竭。
3．中枢神经系统症状：头晕、头痛、无力、共济失调、烦躁不安，抽搐、意识障碍、甚至昏迷等。
4．内脏功能受损：中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿，呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
5．反跳：是指急性有机磷农药中毒，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡；这种现象可能与皮肤、毛发、和胃肠道内残留的有机磷农药被重新吸收以及解毒药减量过快或停药过早等因素有关。
6.中间型综合征：是指急性有机磷药中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。常发生于急性中毒后1-4日，个别病例可在第7日发生，主要表现为屈劲肌、四肢近端肌肉肌力减退；病变累及呼吸肌时，常引起呼吸肌麻痹，并可进展为呼吸衰竭。 7．实验室检查
(1)血胆碱酯酶活力降到正常人均值70％以下。
(2)血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解毒物三氯乙醇或硝基酚。 【诊断】
根据有机磷农药接触史，结合特征性临床表现，如呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等，一般可作出诊断。如全血胆碱酯酶活力降低，则可确诊。
中毒程度分级：①轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力为50-70%（正常人100%）②中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力为30-50%③重度中毒：除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，胆碱酯酶活力在30%以下。 【鉴别诊断】
1．与氨基甲酸酯类，拟除虫菊酯类杀虫剂中毒等鉴别。 2．夏季中毒者需与中暑或胃肠炎鉴别。 【急诊治疗】
1. 继续干净彻底清除毒物 经口中毒者可用2%碳酸氢钠溶液（敌百虫除外）或微温、清淡盐水反复洗胃，直到洗浄无味为止。然后予硫酸镁导泻。院前对皮肤污染者，未经清除或不够彻底干净者可继续用温水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。眼部污染可用生理盐水冲洗。 2. 应用解毒剂
应用原则：早期、足量、联合、重复用药
1) 胆碱酯酶复能剂：常选氯解磷定或碘解磷定；剂量根据轻、中、重三种不同病情调整，一般用量可予以解磷定0.5-1.0g加入葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，中度以上中毒者，首剂可予以静脉注射0.5g。复能剂使烟碱样症状消失，血胆碱酯酶活力达60%以上。胆碱酯酶复能剂与阿托品联合应用抢救急性有机磷农药中毒收效可有很大提高
2) 抗胆碱药：常选用周围抗胆碱药阿托品，中枢抗胆碱药苯那辛或
开马君。新型抗胆碱药长效托宁。剂量根据轻、中、重三种不同病情调整，轻者给予阿托品1-2mg皮下或肌内注射，每隔1-2小时重复用药；中度中毒给予阿托品2-5mg静脉注射，每隔15-20分钟重复一次；重度中毒者给予阿托品5-10mg静脉注射，每隔10-15分钟重复一次，待达到阿托品化或症状明显缓解时减少药量或延长用药间隔时间。待治疗达到 “阿托品化”后，经过减量，尚需予以维持治疗，以免出现中毒表现的反复。严防阿托品化转向过分，否则容易阿托品过量或中毒。
3) 对症与支持治疗：保持呼吸道通畅，给氧，必要时应用人工呼吸器，纠正肺水肿、休克、心衰或心律失常，防治脑水肿，保护肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡。 【并发症】
常并发中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑水肿、肺水肿，呼吸衰竭、肾功能衰竭等。 【留观指征】
1．经初步急诊处理的轻、中度有机磷农药中毒者，生命指征平稳，尚需继续巩固与维持治疗3～7天，以防病情反复。
2．病人在中毒后或治疗期间出现吸人性肺炎等并发症，需要同时进行控制感染等并发症的治疗。 【住院指征】
1．需继续住院抢救急性中毒，病情尚不稳定者。
2．重度中毒者有严重的器官功能衰竭，如肺水肿，呼吸肌麻痹等因
有机磷农药中毒诊疗常规
