失眠之中医问诊单

失 眠 之 中 医 问 诊 单

新浪微博

地址

性别 年龄 职业 微信/QQ 睡眠障碍之类型 1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？ 点） 3、睡眠表浅 4、早醒（醒来凌晨几点？ 点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他 睡意 有睡意 夜晚有睡意 白天有睡意 1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来 1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡 0、睡意减少 1、全无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意 无睡意 夜晚无睡意 白天无睡意 影响因素 0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻 9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其他 病程 现有疾病 年 月 周 天 1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、分泌疾病 11、皮肤疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 部位 1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑 .专业DOC.

头部 无 异 常 头痛 程度 性质 类型 1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈 1、 隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、 刺痛 5、胀痛 1、持续2、偶尔 3、定时 4、无规律 1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈 1、持续 2、偶尔 3、起坐后 4、转头后 5、定时 6无规律 0、无 1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其他 头晕 程度 类型 伴随 头部其他不适 眼部 1、头胀 2、头痒 3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛 7、脱发 8、感觉异常 9、斑秃 10、秃顶 11其他 0、 无异常 1、干涩 2、有血丝 3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光 6、视物模糊 7、其他 耳部 0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛 4、回声 5、其他 鼻部 0、无异常 1、鼻塞 2.、流涕（a清稀 b粘稠 c 色淡 d 色黄 e其他） 3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵 5、嗅觉过敏 6其他 口腔 渴感 不渴 口渴 口渴程度 1、轻微 2、中度 3、重度 4、极度 1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不想喝但自我强制喝水 5其他 何时口渴 喜欢喝哪种水 饮水后解渴 1、白天2、夜晚3、晨起4其他 1、冰 2、凉 3、温 4、热 1、解渴 2、不解渴 3、暂时解渴 味觉 0、无味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其他 .专业DOC.

食欲 0、 食欲正常 1、食欲减退 2、无食欲 3、有食欲但消化不良 4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进 6其他 食物偏嗜 0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他 舌 舌苔 分布 0、均匀 1、剥脱 2、无舌苔 3、局部 颜色 1、淡白 2、粉白 3、白腻 4、淡黄 5、黄腻 6、焦黄 7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11其他 厚度 0无舌苔 1、薄 2、适中 3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦 舌质 舌态 1、 适中 2、胖大 3、胖嫩 4、肿胀 5、瘦薄 6、僵硬 7、苍老 8、有裂纹9、有齿痕 10 、有斑点 11、有溃疡 12、有芒刺 13、舌下有怒血管 14、有青紫小泡 15其他 舌色 2、 淡红 2、淡白 3、红色 4、绛红 5、绛紫 6、青紫 7、淡青 8、青色 9其他 咽部 无异常 恶心 咽干 咽痒 1、 偶尔 2、时常 3、晨起 4、活动后5、异味刺激 f其他 1、轻度 2、中度 3、重度a偶尔 b经常 c定时 1、偶尔 2、时常 3、定时 4、受刺激 异物感 1、 无碍饮食 2、有碍饮食 3、有赘生物 4、无赘生物 5、有痰 6、无痰 7其他 咽痛 1、轻度 2、中度 3、重度 4、吞咽无碍 5、吞咽疼痛 1、后项紧感 2、前颈紧感3、转头无碍 4、转头有碍 0、无异常 1、肿大 2、疼痛 3、发热 4其他 0、无异常 1、暴露 2、怒 3其他 颈部 无异常 肌肉紧 淋巴结 血管 .专业DOC.

皮肤 颈椎 胸背部 无异常 心悸 胸闷 0无异常 1、瘙痒 2、发红 3、丘疹 4、斑点 5其他 0无异常 1、转头有响声 2、低头后仰有响声 3、其他 程度 频率 呼吸 任重 程度 频率 1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重 1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他 0、无碍 1、有碍 2、吸气有碍 3、呼气有碍 0、盖被子无影响 1、盖被子加重 1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重 1、偶尔 2、经常 3、定时 4、活动后 5、情绪激动后 6、运动后 7其他 缓解 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解 4、服药缓解（药物： ）5其他 咳嗽 干咳 有痰 颜色 1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他 性状 1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出 痰量 1、较少 2、一般 3、较多 4、非常多 味道 0、无味1、咸 2、腥3、臭4、苦5其他 程度 频率 时间 胸痛 1、轻微 2、一般 3、较重 1、偶尔 2、持续 3、定时 4其他 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 无胸痛 1、伴胸痛 程度 1、轻微 2、一般 3、较重 .专业DOC.

气喘 （呼吸困难） 频率 时间 性质 缓解 1、偶尔 2、持续 3、定时 4其他 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 1、吸气困难 2、呼气困难 3、呼气吸气均困难 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解 4、服药缓解（药物： ）5其他 胸痛 程度 频率 时间 呼吸 缓解 1、轻微 2、一般 3、较重 1、偶尔 2、持续 3、定时 4其他 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 0、无关 1、吸气加重 2、呼气加重 3、呼吸均加重 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解 4、服药缓解（药物： ）5其他 背部 背痛 肌肉紧 1、局部 2、整个背部 1、局部 2、整个背部 温觉 腰部 腰痛 腰酸 0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风） 1、局部 2、整个腰部 3、特定时期痛 4、特定动作痛 5、劳累后疼痛 1、局部 2、整个腰部 3、特定时期酸 4、特定动作酸 5、劳累后发酸 温觉 活动 部位 0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风） 0、活动无碍 1、活动疼痛加重 2、活动疼痛减轻 2、 左上腹 2、剑突下 3、右上腹 4、左下腹 5、正下腹 6、右下腹 7、脐周 8其他 .专业DOC.

腹部 无异常 腹痛 性质 1、 隐痛 2、胀痛 3、绞痛 4、刺痛 5、钝痛 6、空痛 7其他 程度 1、 偶尔 2、频繁 3、持续 4、定时 5、特殊动作 6其他 缓解 1、可自行缓解 2、特殊动作缓解 3、服药缓解（药物： ）4、不能缓解 腹胀 部位 程度 性质 排气 缓解 1、上腹部 2、脐周 3、下腹部 4其他 1、轻微 2、一般 3、较重 4、严重 1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便 5、大便 6其他 1、放屁 2、无屁3、嗝气4、不嗝气 1、排气后缓解 2、服药缓解（药物： ） 3、特殊动作缓解 4、可自动缓解 5、无法缓解 肠蠕动 肠鸣 蠕动 便秘 颜色 附着物 气味 便意 性状 0、正常 1、无肠鸣 2、亢进 3、减弱 0正常 1、缓慢 2、亢进 0、有便意 1、无便意 0正常 1、干燥 2、球状 3、细长 4、大便头部硬 5、大便整体硬 6、粘稠 7其他 0、无明显气味 1、恶臭 2、腥臭 3、酸臭 4其他 0、淡黄 1、白色 2、黑色 3、红色 4、绿色 5其他 0无附着物 1、透明附着物 2、白色附着物 3、红色附着物 4其他 .专业DOC.

腹泻 次数 时间 性状 颜色 气味 1、（1~3次） 2、（3~5次） 3、（5~9次）4、（>10次） 1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、无规律 0正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便 0淡黄 1、白色 2、红色 3、绿色 4、无色 5其他 0无特殊气味 1、腥臭 2、恶臭 3、酸臭 4、无味 会阴部 无异常 多汗 频率 程度 1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 1、微微潮湿 2、潮湿 3、潮湿严重 1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度 1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 1、轻微 2、明显 3、严重 1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5其他 1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度 1、粉红 2、红 3、深红4、暗红5、紫色6其他 0、 无感觉 1、疼痛 2、脱肛 3、出血 4、灼热感 5、坠胀感 6、异物感 7、便意频繁 8其他 瘙痒 频率 程度 异味 频率 程度 气味 湿疹 程度 颜色 痔疮 痔 外痔 混合痔 肩部 疼痛 围 1、局部 2、整个肩部 3、特定动作痛 4、特定时间痛 5、劳累后疼痛 6、受凉后疼痛 .专业DOC.

上肢 麻木 程度 影响 围 程度 紧 围 程度 影响 肘部 疼痛 程度 影响 紧 程度 影响 手 感觉 皮肤 掌色 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 1、局部 2、整个肩部 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 1、局部 2、整个肩部 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 0、 粉红色1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8其他 0、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛 6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9其他 无异 感觉 烦热 多汗 1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 程度 1、轻微2、一般3、严重4、极重 常 异 常 .专业DOC.

麻木 疼痛 围 1、手指 2、手掌 3、全手 程度 1、轻微2、一般3、严重4、极重 围 1、 手指 2、关节 3、手掌 4、手背 5、腕关节 影响 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 下肢 髋关节 疼痛 围 程度 影响 1、局部 2、整个大腿 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 1、局部 2、整个大腿 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 1、局部 2、整个大腿 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 1、侧 2、外侧 3、后侧 4、关节腔 麻木 围 程度 紧 围 程度 影响 膝盖 疼痛 程度 部位 影响 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 紧 程度 影响 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 足掌 1、 粉红色1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8其他 .专业DOC.

足 皮肤 2、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛 6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9其他 感觉 无异 感觉 烦热 多汗 1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 常 异 常 麻木 疼痛 程度 1、轻微2、一般3、严重4、极重 围 1、手指 2、手掌 3、全手 程度 1、轻微2、一般3、严重4、极重 围 3、 足趾 2、关节 3、足底 4、足背 5、足跟 6、踝关节 影响 0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限 小便 颜色 0、 淡黄 1、透明 2、深黄 3、淡红 4、血红 5、暗红6、白色 7、绿色 8、混浊 9、粘稠 10、有絮状物 11、有沉淀物 12其他 次数 0、适中 1、次数过多 2、次数过少 3、喝水多则次数多 4、喝水少则次数少 5、白天次数多 6、夜晚次数多 7、精神刺激次数多 8、特定环境次数多 9其他 尿量 适中 尿多 尿少 0、喝水多则尿多 1、喝水少却尿多 3、不喝水也尿多 1、白天尿多 2、半夜尿多 3、受刺激尿多 0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少 .专业DOC.

感觉 无异常 发热感 0、轻微 1、一般 2、严重 疼痛感 0、轻微 1、一般 2、严重 窘迫感 0、轻微 1、一般 2、严重 通畅度 通畅 不通畅 1、偶尔 2、时常 3、特定时间 4、每1次 0、轻微 1、一般 2、严重 3、直接不通 出汗情况 正常 出汗过多 部位 0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部 5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/右） 10、足 （左/右） 11其他部位 频率 0、 偶尔 1、时常 2、白天 3、夜晚 4、活动后 5、饮食后 6、特定情况 出汗量 出汗过少 部位 1、轻微 2、较多 3、严重 0、整体 1、局部 精神状态 正常 精神萎靡 频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 程度 0、轻微 1、一般 2、严重 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 0、轻微 1、一般 2、严重 0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部 围 5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/右） 10、足 （左/右） 11其他部位 精神亢奋 频率 程度 怕冷 .专业DOC.

温度感觉 正常 频率 程度 怕热 程度 围 频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 0、轻微 1、一般 2、严重 0、整体 1、局部 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 0、轻微 1、一般 2、严重 其他不适 附件 上传一舌的照片（务必原图） 填写方法：选定自己对应的症状，突出字体为红色，然后保存，并修改文档名称为自己的+籍贯，例如：周润发——。然后关注本人微博（有太度的小中医，1989zhaominsina.），并私信给我，我会尽快帮助你拟定一个相对最有效的处方或诊疗计划。

.专业DOC.