挛缩的康复电子教材
【学习目标】
1．掌握：挛缩的基本概念、主要功能障碍、康复评定、康复治疗。 2．熟悉：挛缩的分类、病因。
3．了解：挛缩的手术治疗。
一、概述
（一）基本概念
挛缩（contracture）是外伤、手术或疾病等各种原因需长期制动所导致的关节周围的软组织、肌肉、韧带和关节囊等失去原有弹性，引起关节的主动和被动活动范围受限。其临床表现为：肌张力高，关节畸形，关节活动度差。常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后，各种类型的神经瘫痪、烧伤、长期坐轮椅或卧床以及老年患者。
其发病机理为：限制关节活动导致肌纤维间结缔组织、胶原纤维增生；关节囊纤维化，疏松结缔组织变为致密结缔组织，使关节周围软组织短缩，活动范围减少；关节变得僵硬，甚至强直畸形，严重者关节可能完全不能活动。
其临床疗效不十分理想，常常后遗关节活动功能降低或消失，不仅影响疾病的康复，还可造成患者日常生活的严重障碍，影响患者的生活质量。
（二）挛缩对机体的主要影响
挛缩对机体的主要危害为影响机体的运动功能和完成日常生活活动的能力降低。包括以下几个方面：①关节活动范围受限：关节处于限制性体位状态，达不到正常关节活动范围，使关节的活动能力下降，功能减退；②肌力下降：肌肉出现废用性萎缩和肌力下降，肌肉能量代谢障碍；③日常生活活动能力降低：因运动功能下降，导致完成日常生活自理、处理家务、户外活动的能力减退，使患者的社会参与程度降低。
（三）病因与分类
1．病因 关节挛缩的形成不仅与肢体瘫痪及限制活动有关，也与痉挛及重力的影响使四肢处于不适当的强制肢位有关。
（1）关节病损：骨、关节、软组织创伤或手术后，早期为减轻损伤局部的出血、水肿、疼痛和炎症反应，减少进一步损伤或再发损伤，常要求以石膏或夹板固定病变部位，关节被迫长期维持于一个位置。特别是不适当的外固定或超时间的外固定，导致关节周围的软组织因受不到牵拉而自动缩短、失去弹性，疏松结缔组织会出现增生性变化，胶原成分增多，密度增大而变成较致密结缔组织，逐渐丧失活动性，造成挛缩。常见疾病有骨折、关节病变及损伤、滑膜及腱鞘疾病、骨性关节病等。
（2）肌肉痉挛：各种原因所致的中枢神经系统瘫痪，因原始反射的释放可引起肌肉痉挛，破坏了原动肌和拮抗肌之间的动态平衡，痉挛可造成静态下肌纤维长度缩短，使关节长期维持于痉挛特有的体位，产生制动效果；还可使关节软骨承受的压力加大，更易造成关节源性挛缩。痉挛是挛缩的原发因素，挛缩是痉挛最严重的后果之一，形成恶性循环。常见疾病有脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫等。
（3）深度烧伤：烧伤的创面必须通过肉芽组织的形成来进行修复，而肉芽组织内存在有丰富的成纤维细胞和细胞外基质成分，其中胶原纤维增生，排序紊乱，产生大量瘢痕，导致皮肤挛缩，延展性下降；瘢痕挛缩的力量呈渐增性，又可使关节结构破坏，引起更多的纤维组织的损伤与修复，使瘢痕粘连广泛、致密，加重关节挛缩。常见疾病为烧伤。
（4）肌肉无力：肌肉的创伤、感染、退行性变等可引起肌肉结构和肌筋膜结构的改变，使肌膜弹性下降、硬化，整块肌肉的延展性丧失，导致内在性肌肉挛缩；周围神经病损等可因肌肉失神经支配导致弛缓性瘫痪，产生肌肉萎缩，肌肉横断面积减少，肌纤维挛缩。
（5）长期卧床：指因长期患病和伤残而导致卧床不起的状态。患者因肌肉长期的收缩活动减少，或长时间维持某一种体位（如烧伤患者两腿屈曲、双上肢交叉置于胸前、颈前屈、躯干屈曲等），很容易造成肌肉的废用性萎缩，关节软骨退行性变或骨萎缩，关节周围软组织的废用性缩短等，均可使关节运动受到限制、僵硬，导致失用性挛缩。
2．分类
（1）关节源性挛缩：挛缩直接由关节构成体（如软骨，滑膜和关节囊等）本身的病变引起。如关节创伤、制动、炎症、感染或退行性变等。上肢挛缩以肘、腕关节和手指畸形多见，下肢挛缩以膝、踝关节多见。
（2）软组织性挛缩：软组织性挛缩为关节周围软组织、肌腱、韧带、皮肤及皮下组织病患引起。如：跨越关节的烧伤后瘢痕形成和瘢痕挛缩、腱鞘及滑膜炎、韧带的撕裂伤等。
（3）肌肉性挛缩：肌肉性挛缩是由肌肉本身的疾病或外在的病变引起肌肉结构的改变，导致内在性肌肉挛缩。如先天性的肌肉挛缩、注射性臀肌挛缩、小儿三角肌挛缩等。而外在性肌肉挛缩多继发于神经功能障碍、制动等因素。如偏瘫等继发的小腿三头肌挛缩。
（四）主要功能障碍
1．运动功能障碍 人体正常活动能力的维持与关节、肌肉、韧带的灵活性与柔韧性密切相关，其很好地维持了关节和软组织的运动功能，挛缩导致这些组织结构发生了病理性改变，造成运动功能障碍。共包含以下几个方面：
（1）关节活动度障碍：挛缩使肢体或关节固定于某种姿势状态下，关节囊的柔韧度和弹性减低或消失，关节不能完成正常的生理运动和多个方向的活动，主动和被动运动范围均达不到正常值，终末端抵抗感明显，甚至不能活动。
（2）肌力减退：挛缩导致患侧关节活动范围受限显著，由此关节难以产生理想的摆动，导致关节附近肌群长期处于收缩不充分的状态，肌萎缩明显，肌容积减少，肢体周径变小，关节的稳定性下降，不能完成抗重力和/或抗阻力的运动。
（3）痉挛：挛缩使痉挛的程度加重，使关节长期受限于痉挛导致的特有的体位，只能以少数的姿势与固定的运动模式进行活动（如上肢挎篮、下肢划圈的步行姿势），限制了日常生活中关节的自然活动。
（4）加重瘫痪肢体功能障碍：神经瘫痪后所导致的肌无力和肌痉挛状态，均可使肢体随意运动控制能力降低，关节缺乏运动，引起挛缩形成；挛缩又使肢体运动更加不灵活，不能完成功能性动作，平衡和协调能力障碍，导致步态异常、不稳和运动协调性降低，从而加重瘫痪肢体的功能障碍。
2．日常生活活动能力影响 挛缩可严重的影响日常生活活动能力，涉及到上肢会影响到患者的个人卫生、穿衣、进食、写字、烹饪等日常生活及工作；涉及到下肢会影响患者的行走、上下楼梯、如厕、乘坐交通工具等日常生活中所要频繁产生的动作和功能活动。
3．疼痛 原发病及挛缩均可致肢体疼痛，疼痛可为持续性，也可能为活动时加重，休息后减轻，使患者更不愿活动患肢而影响其功能的恢复
4．心理障碍 挛缩所导致的以上功能障碍均会对患者造成不同程度的心理影响；再加上原发病、长期的肌肉肌腱以及关节的局部病理性改变所致的痛苦；烧伤瘢痕、关节功能障碍等也会不同程度的影响个人形象；加重患者的心理负担。治疗进展缓慢的患者往往会放弃康复治疗，在治疗期间需注意给予心理疏导，使患者增强战胜疾病的信心，主动配合治疗，提高生活质量。
二、康复功能评定
对患者进行康复评定时应详细了解关节挛缩的致病原因、发生、发展的过程以及治疗的情况；仔细检查关节周围挛缩瘢痕的情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、弹性、色泽、感觉和厚度等；严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形，应结合X片，了解骨关节及挛缩周围组织的异常改变。除此之外还有运动功能、日常生活活动能力、疼痛和精神心理评定。
（一）运动功能评定
1．关节活动度评定 关节活动度是指关节活动时所通过的运动弧，被动关节活动范围检查是评定挛缩的最常用的方法。对烧伤所致关节挛缩的评价，如受累部位仅局限于单一关节，应对其关节活动度进行评价；如受累部位较多，还应该进行上肢或下肢整体功能的评价。
知识链接… 挛缩与痉挛的区别 1．概念 痉挛（spasticity）：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强、伴腱反射亢进为特征的运动障碍,是肌张力增高的一种形式。 挛缩（contracture）：是外伤或疾病等各种原因需长期制动所导致的关节周围的软组织、肌肉、韧带和关节囊等失去原有弹性，引起关节的主动和被动活动范围受限。 2．治疗 痉挛经过被动手法治疗可缓解，痉挛肌肉收缩时肌电图可检测到肌电信号，可进行康复训练治疗。 挛缩被动手法治疗效果差，挛缩肌肉收缩时肌电图不能检测到肌电信号，此种情况只能接受外科矫形。 3．鉴别 关节活动度评定中如发现关节活动范围减小且终末端阻力大，应注意鉴别是挛缩还是痉挛，或是二者兼而有之。可应用神经干阻滞法进行鉴别：如需要鉴别小腿三头肌是痉挛还是挛缩？可用2％利多卡因15～20ml，行胫后神经阻滞，0．5～1．5小时后测量踝背屈的关节活动范围，如关节活动范围改善则为痉挛，反之则为挛缩。
2．肌力评定 常采用徒手肌力测定法，按0～5级肌力记录检查结果，并与健侧对比，肌力达到3级以上时，也可用器械测定法。
3．痉挛评定 常采用改良Ashworth痉挛量表进行评定。 （二）日常生活活动能力评定
日常生活活动能力（ADL）评定包括躯体的日常生活活动能力（PADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。PADL评定常选用改良Barthel指数量表，称为MBI（modified Barthel index），不仅可以评定功能，还可以判断预后。IADL常采用修订后的功能活动问卷（FAQ），需要全面评定PADL和IADL时，常采用功能独立性评定（FIM）量表。
（三）疼痛评定
常采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分。 （四）精神心理评定
常采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评定认知功能，采用汉密尔顿焦
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