烧伤后高钠血症的研究进展
任继魁1，姚 明2
【期刊名称】宁夏医学杂志 【年(卷),期】2016(038)002 【总页数】3
【关键词】[关键词] 烧伤；高钠血症；感染；发病率；死亡率
根据世界卫生组织(WHO)统计，烧伤发生率在所有损伤中排列第4位，高于肺结核与人类免疫缺陷病毒HIV感染发生率之和。PeckMD报道每年烧伤发生超过1 000万[1]，由于人口及社会原因，中国烧伤患者数量巨大，造成的社会和个人损失难以估量。众多的烧伤患者需要住院治疗，住院治疗的烧伤患者基本属于情况较严重者，他们有着共同的一些特点比如不同程度的皮肤屏障功能破坏，体液的大量丢失，细菌入侵感染，炎症反应的发生。烧伤发生后各种因素导致的内环境的紊乱(内稳态失衡)，诸如失水、休克、电解质紊乱等给治疗烧伤带来不少的难度，而其中的烧伤后高钠血症已成为烧伤治疗中一种病情凶险、病死率高的严重并发症。虽然已经经过了多年的研究，在治疗中也积累了较多的临床经验，形成了许多共识，但是其中一些高钠血症发生的确切机制尚未完全阐明，因此缺乏有效治疗手段，所以仍需要进一步研究完善。
1 烧伤后高钠血症的发生率与死亡率
高钠血症的研究在不同的烧伤中心由于病例的样本数量，统计方法不同所报道的烧伤后髙钠血症的发病率不尽相同。广西医科大学烧伤整形科梁毓报道1999-2005年该中心216例烧伤患者高钠血症发生率为35.2%[2]；Stewart对2003-2008年1 969例烧伤患者统计后发现，高钠血症的发生率为9.9%[3]。
不论烧伤后髙钠血症的发生率是多少，因髙钠导致较高的死亡率以及不良的预后结果已经成为国内外的一种共识。吴祖煌等报道烧伤高钠血症的死亡率为41.7%[4]，向继斌研究报告烧伤无脓毒症患者的死亡率35.29%、烧伤脓毒症合并高钠血症死亡率72.72%[5]，Leblanc等报道死亡率为80%[6]。Stewart近期报道烧伤后高钠血症是烧伤独立的致死因素之一[3]。Funk GC对在ICU住院的血钠异常者研究发现，无论是低钠血症或高钠血症都是不良预后的独立危险因素[7]。由于烧伤高钠血症的高死亡率和不良的预后所以引发了人们对其发病机制的研究。
2 烧伤高钠血症发病机制的研究进展
大面积烧伤后出现高钠血症，目前研究多认为是由于早期复苏不当和严重的感染导致，也有人提出可能与钠离子的异常分布有关。目前多将烧伤高钠血症分为早期高钠血症和感染合并高钠血症来分开研究表述。在临床上常见非感染引起的高钠血症一般出现在伤后3.5 d容易治愈，而烧伤感染合并高钠血症的病人多发生伤后7.2 d者病死率高。烧伤后水钠失调引起的高钠血症被认为是因丢失水分过多引起钠潴留或是钠盐补入过多引起钠潴留，也有部分烧伤病人因为肾脏功能衰竭导致高钠血症[8]。
吴祖煌认为高钠血症与感染性因素有关，还有水分补充不足如延迟复苏、中度以上吸入性损伤以及睡悬浮床、气管切开、切开减张等治疗手段中额外丢失水分多，对补液量估计不足造成。提出睡悬浮床每天创面蒸发量每1%TBSA增加失水20.2～42.3 mL，平均31.6mL。韩德志在病历报告中也提及高钠血症患者治疗期间睡悬浮床，采用保护性肺通气策略给予机械通气均会造成水分的额外丢失。还有提出体内大量溶质如高血糖等从剩余健全的肾单位滤过而发生溶
质性利尿,排出大量的水分,诱发或加重高钠血症。其他因素如血尿素、血糖升高引发的高渗性利尿等[4，9]。Ebrahim MK 对105例在烧伤ICU(BICU)患者进行回顾性分析，36例败血症患者伴发高钠血症(34%，血钠>150 mmol/L)，指出烧伤败血症患者吸入性损伤和面积较大者，水分的损失量高、高钠血症发生率高，所以也意味着水分的需求量较高。并指出烧伤败血症伴有高钠血症的特征如多种微生物感染，需要多种抗生素治疗，病程持续时间长，死亡率高。还指出烧伤高钠血症水分丧失来自创面，机械通气或精神状态导致水摄入不足更是加重败血症患者高钠血症。认为高血糖是导致烧伤高钠血症中为重要因素，高血糖溶质性利尿增加水的损失。还发现早期创面切痂治疗后不太容易出现高钠血症的现象，提出高钠血症的发病与败血症的发病之间的密切关系，并提出高钠血症是烧伤患者败血症的一个标志，败血症也是导致烧伤患者高钠血症多个因子之一[10]。
3 高钠血症的危害性
高钠血症最重要的损害是大脑神经细胞，主要造成脑部功能障碍，严重高钠血症会导致患者烦躁、躁动、意识恍惚、谵妄、肌肉痉挛、昏迷，甚至死亡。高渗状态易引起细胞脱水,脱水若达15%可严重危害细胞功能,甚至使细胞受损[11]。向继斌认为中枢神经系统症状主要由于髙钠状态患者血脑屏障通透性增加，脑组织在高渗环境下加之供能不足出现中枢神经脱髓鞘损伤，致使丘脑内分泌功能紊乱丧失对水盐代谢的调节[5]。持续的细胞内外离子浓度的变化还可诱发肌肉组织有氧酵解代谢紊乱[12]。创面脓毒症与烧伤后高钠血症有密切关系,可能与高血钠降低机体抵抗力有关;同时 MODS也是使血钠升高的主要因素[13]。Harada研究发现髙钠条件下可诱导二度烧伤创面的毛囊细胞凋亡，出现
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