2019年盐城医疗保险报销范围 门诊特定病病种
一、慢性病18种
高血压病（高危以上）；冠心病；扩张型心肌病；支气管哮喘；肺气肿；慢性肺源性心脏病；慢性阻塞性肺病；特发性肺纤维化；溃疡性结肠炎；慢性肾小球肾炎；糖尿病；甲状腺功能亢进或减退症；银屑病；阿尔茨海默氏症；癫痫；视网膜变性；结核病；艾滋病。
二、特殊病23种（类）
恶性肿瘤；肾病综合症；慢性肾脏病（CKD3-5期）；再生障碍性贫血；免疫性血小板减少症；血友病；骨髓增生异常综合症；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝病；肝硬化；克罗恩病；脑卒中恢复期（2年内）；帕金森病；重症肌无力；类风湿病；系统性红斑狼疮；强直性脊柱炎；干燥综合症；垂体瘤；运动神经元病；皮肌炎；多发性肌炎；精神病：精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗）。
2019年盐城医疗保险报销比例
参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；
在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；
在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；
转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。
起付标准以上部分，实行住院医疗费用年度累计分段报销的办法。
在职职工（含灵活就业等人员）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在三级医疗机构或二级综合医疗机构，一级、其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的， 起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%，个人负担比例分别为：20%、15%、10%；
1万元以上至5万元的部分，报销比例为：85%、90%、95%，个人负担比例分别为：15%、10%、5%； 5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%，个人负担比例分别为：10%、5%、5%。
退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保人员住院医疗费用7万元以上部分由大额补充医疗保险报销。
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盐城市市直职工医疗保险特定病种门诊医疗费结报办法
盐城市市直职工医疗保险特定病种门诊医疗费结报办法
盐人社〔2011〕332号
市直医疗保险有关定点医疗机构，市医疗保险基金中心：
为进一步优化医疗保险服务，简化经办流程，提高服务效率，规范医、保、患三方医疗费用结算行为，鼓励慢性病医疗进入社区服务管理，依据《盐城市职工医疗保险办法》(盐政发[2009]68号)有关规定，制定本办法。
一、特定病种
1、大病病种：恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等5种。 2、慢性病病种：高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等10种。
二、病种认定
1、患大病病种的参保人员，凭医保证、二级以上(含二级)医疗机构疾病诊断书等相关资料，直接报由市医疗保险基金中心确认并录入医疗保险个人基础信息。
2、患慢性病种的参保人员，先到所在社区卫生服务站登记，由社区卫生服务中心初审后集中上报市医疗保险基金中心;市医疗保险基金中心于每年的一季度和三季度各集中组织一次慢性病病种体检，提出初审意见;初审意见反馈到社区后，各社区卫生服务机构将患慢性病的人员名单和病种初审意见公示一周;公示期满，社区卫生服务机构将公示情况上报市医疗保险基金中心，对公示无异议的，市医疗保险基金中心予以确认并录入个人医疗保险基础信息。
三、就医管理
经确认的大病患者可在市直定点医疗机构中选择一家等级医院和一家社区卫生服务中心定点医疗;经确认的慢性病患者可选择一家定点社区医疗机构，与其签订《社区慢性病医疗服务协议》，协议的基础文本由市医疗保险基金中心统一制定，经医患双方协商一致可在协议中增加医保政策范围内
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的服务项目，协议每年签订一次。患者可根据自己的满意度和实际需要，在下年初重新选择定点医疗机构。
四、结报范围
经确认患有特定病种的参保患者，在医疗保险定点医疗机构发生的、符合大额补充医疗保险补偿范围的门诊医疗费用。
五、补偿标准
1、参保患者在个人医疗帐户用完后，大病医疗费用直接进入大额补充医疗保险报销;慢性病医疗费用，在个人医疗帐户用完后，先自付300元再进入大额补充医疗保险报销。
2、凡符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围，在二级以上(含二级)医疗机构发生费用的，报销80%;在一级医疗机构或企事业单位卫生所(室)发生费用的，报销90%。其中使用乙类部分品种项目的，个人要先承担规定的自付比例，再按上述标准报销。签订《社区慢性病医疗服务协议》并在协议医疗机构发生的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后不负担起付线，在职人员报销90%，退休人员报销95%。
3、对慢性病病种实行限额报销，在职人员每人每年实际补偿额不超过1200元，退休人员每人每年不超过1500元。
六、结报程序
在市直定点医疗机构就诊的,应直接使用医疗保险卡即时结算;办理异地安置、转外就诊手续的，其外诊垫付的医疗费，到市医疗保险基金中心结算，结算周期由原来的每年一次调整为可每月一次、随到随结。对一次结算金额超过5000元的，医疗保险基金中心应按医保基金财务管理制度规定，进行集中审核，审核结报时间不超过10个工作日。
慢性病患者因治疗需要，经协议社区卫生服务机构同意到其他医疗机构就诊的，其垫付的费用回协议社区卫生服务机构结报，享受《社区慢性病医疗服务协议》规定的报销标准。
二〇一一年八月一日
抄送：省人力资源和社会保障厅，各县(市、区)人力资源和社会保障局
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【新规】2019年6月 盐城统一职工基本医疗保险 对参保职工就诊和费用结算手续有什么具体要求？
参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用，其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。
门诊特殊病定点就医管理在便民方面有何新提升？
门诊特殊病实行定点就医，每人可选择两家医疗机构就医，即时结算。相比原政策“特殊病定点医疗机构选择一家等级医院和一家社区卫生服务中心”，可供选择的自由度进一步提高，更加地便民。
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门诊普通疾病补偿待遇带来哪些新实惠？
参保职工当年个人医疗账户用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元），在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。
相比原政策，有以下两点变化：一是推进分级诊疗体系建设，增加了报销医疗机构的等级划分。原政策只分基层医疗机构报销70%、其他医疗机构50%两个层次。新政策分为一级及以下医疗机构报销70%、二级医疗机构报销60%、三级医疗机构报销50%三个层次。二是提高了医保基金支付额度。原政策可以纳入报销的医疗费用为2000元，支付限额为1400元（基层医疗机构）、1000元（其他医疗机构），新政策支付限额为1500元（不分医疗机构等级），参保人得到了更多的实惠。
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盐城医保 - 图文
