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第七章 消化系统疾病
第一节 反流性食管炎
【 病史采集 】
1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。
3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【 检 查 】
1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。 2．食管吞钡Ｘ线检查： Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。 3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。
5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。 6．胃—食管核素显像，有助于诊断。 【 诊断要点 】
1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。 2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。
3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【 鉴别诊断 】
1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。 2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。
3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。 【 治疗原则 】
1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2．药物治疗选择：
（1） 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。 （2） 组胺H2受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 （3） 质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。 （4） 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。 3．手术治疗：
主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。 【 疗效标准 】 1．治愈标准
（1） 症状消失。
（2） 内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准
（1） 症状减轻。
（2） 内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。 【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 （ 吕 静 ）
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第二节 食 管 癌
【 病史采集 】
1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。
2．症状：
（1） 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。 （2） 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。 【 物理检查 】
1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。 2．专科检查：
（1） 左锁骨上淋巴结。 （2） 肺部体征。 （3） 肝脏体征。 （4） 颈胸皮下气肿。 【 辅助检查 】 1．食管吞钡照片。
2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。
3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。 4．胸部Ｘ线检查。 【 诊断要点 】
1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。 2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。 3．食管拉网细胞学可见癌细胞。
4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。 【 鉴别诊断 】 1．贲门失弛缓症。 2．反流性食管炎。 3．食管良性狭窄。 4．食管良性肿瘤。
5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。 【 治疗原则 】
1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。 2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。
3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。 【 疗效标准 】
1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。 2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。 3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。 【 出院标准 】
凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。
（ 熊 鹰 ）
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第三节 胃 炎
急性单纯性胃炎
【 病史采集 】
1．病因：各种物理、化学、生物因素等。
2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。 【 物理检查 】
上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、便常规、血电解质。
2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。 3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。 【 诊断要点 】
1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。
3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。 【 鉴别诊断 】
1．早期急性阑尾炎。 2．急性胆囊炎。 3．急性胰腺炎。 【 治疗原则 】
1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。 2．对症治疗：
（1） 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 （2） 细菌感染所致者应给予抗生素。
（3） 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。 【 疗效标准 】
治愈：急性症状消失。 【 出院标准 】
达到上述标准者可出院。
急性糜烂性胃炎
【 病史采集 】
1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。
2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。 【 物理检查 】
上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。
2．胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。
【 诊断要点 】
1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。
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2．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。
3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【 鉴别诊断 】 1．消化性溃疡。
2．食管贲门粘膜撕裂征。 3．胃癌。
4．食管胃底静脉曲张破裂出血。 【 治疗原则 】
1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。 2．呕血停止后给流质饮食。
3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH>4。 4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。
5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。 6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 2．好转：病情明显好转。
3．未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。 【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。
慢性胃炎
【 病史采集 】
1．病因：各种物理、化学和生物因素等。
2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。 【 物理检查 】
主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。 2．胃镜检查：
（1） 浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。
（2） 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。
3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。 【 诊断要点 】
诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【 鉴别诊断 】 1．消化性溃疡。 2．胃癌。
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3．慢性胆囊炎。 4．慢性胰腺炎。 【 治疗原则 】
1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。
2．根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。
3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。
4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。
2．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。
【 出院标准 】
达到上述标准者可出院。
（ 刘新民 ）
第四节 消化性溃疡
【 病史采集 】
1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。
2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。 3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 4．家族史。
5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。 【 物理检查 】
1．左锁骨上淋巴结。
2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：
（1） 血常规。
（2） 大便或呕吐物潜血试验。 （3） 血清胃泌素测定。 （4） 幽门螺杆菌检查。 2．器械检查：
（1） Ｘ线胃钡餐检查。
（2） 胃镜检查或胃粘膜活检。 （3） 疑胃穿孔时胸腹联合透视。 【 诊断要点 】
1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。 2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。
3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。
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消化系统常见疾病
