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慢性病（高血压、糖尿病）健康管理
薁一、培训目的与要求
通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血
膁压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。
薈二、培训对象
社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机
薄构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。 三、培训方式
薂蚁课堂授课、专题讨论。
四、培训学时
授课4学时、讨论1学时。
五、培训内容
肅薇螁蚈（一）管理对象
螇1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立居民健
莅康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病的所有患者。
2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即 1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）； 2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）； 3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油
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葿三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；
膄4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6.1～7.0mmol/L或110～
126mg/dl）。
羁（二）管理内容与技术要点
蒀1、慢性病行为危险因素控制
（1）全民健康生活方式行动
深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、
羇袃推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动和健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动的主要形式有：
羀1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》精神，开
展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门的作用，营造有利于健康的政策环境、生活环境和工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭和集体人群采取健康生活方式提供咨询和有关技术服务。
袁2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特
点，以群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知识。 3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业和团体、农村社区慢病人群组成自我
虿管理小组参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动的环境和氛围。
羆4）开发和推广简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，支持社
区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生活方式活动。
肀（2）烟草控制
1）加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止吸烟法律、法规和制
肈度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。
2）采取多种手段，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟送
蚅肇烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。
3）开展吸烟人群戒烟指导和干预，重点开展医生培训，加强医生对病人的
膀戒烟教育。
4）指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。
慢性病健康管理
