滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故调查报告
2015
年3月18日9时47分，位于滨州市沾化区的山东海明
化工有限公司（以下简称“海明化工”）双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失488.2万元。 事故发生后，国家安全监管总局高度重视，迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。郭树清省长、于晓明副省长迅速作出批示，要求全力抢救受伤人员，立即组织事故调查，迅速查明原因，认真做好善后工作。省安监局李世瑛局长立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。滨州市委、市政府及沾化区委、区政府立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。 根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，3月18日，滨州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、经信委、质监局、人社局和沾化区政府有关人员组成的海明化工“3.18”较大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。同时邀请滨州市检察院派员参加，并聘请了特种设备、化工等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。3月24日，国务院安委会办公室向省政府下达《关于对滨州市海明化工有限公司“3.18”爆炸较大事故查处实行挂牌督办的函》（安委办函[2015]24号）后，省政府成立了由省有关部门以及滨州市政府有关部门人员参加的山东海明化工有限公司“3?18”较大爆炸事故调查组（以下简
称事故调查组），在滨州市前期调查基础上，组织开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况 （一）事故单位情况
海明化工是山东润兴投资集团有限公司（位于淄博市桓台县，以下简称“润兴公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日。《企业法人营业执照》注册号为371624228002978，注册地址为沾化经济开发区恒业三路157号，注册资本壹亿贰仟万元整，注册经营范围为生产销售偶氮二甲酰胺、偶氮二异丁腈、水合肼、液氯、烧碱、盐酸、次氯酸钠、氢气、双氧水等。《安全生产许可证》编号为（鲁）WH安许证字〔2012〕160094号，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。
海明化工现有职工400余人，占地480余亩，现有10万吨/年双氧水等9套生产装置。2015年1月，润兴公司任命罗怀玉为海明化工董事长、王科学为总经理，海明化工实行总经理负责制，
经润兴公司授权，王科学全权负责海明化工生产经营、安全生产、环境保护等全部事项。企业内设办公室、人力资源科、采购科、销售科、财务科、仓管科、生产技术办、质检科、水处理车间、精细化工部、基础化工部（包括双氧水车间和氯碱车间）、基建科、安环科、电仪设备科等14个科室部门。发生事故的双氧水车间共有职工44人，其中管理及技术人员4人、现场操作及保全工等40人，事发时事故现场有6人。 （二）事故工艺及装置情况
1.工艺情况。该企业双氧水生产采用吉林市双鸥化工有限公司固定床钯触媒蒽醌法工艺，主要原料为氢气、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烃,催化剂为钯触媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烃按比例配制，循环使用。工艺流程分氢化、氧化、萃取及净化、后处理、配制5道工序。其中，氢化工序是2-乙基蒽醌工作液经过滤、预热，通过静态混合器与氢气混合后进入氢化塔，在催化剂的作用下连续氢化生成氢化液，经再生过滤进入氢化液贮槽，送至氧化塔进行氧化反应。
2.事故装置及设备情况。双氧水装置在建设过程中依法履行了安全设施“三同时”手续，设计、施工、监理等建设方资质符合有关要求。该装置的氢化塔分3个塔节，自上而下依次为上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串联运行，也可单独运行。按Ⅱ类压力容器设计制造，氢化塔的设计、制造、安装及管理符合特种设备管理要求。事故发生时氢化塔中塔处于运行状态，下
塔停用（触媒已卸出）。下塔有8条管线与中塔系统连接，其中，5条管线加设了盲板，与中塔有效隔绝；另外3条管线未采取加设盲板等有效与中塔隔绝的措施，仅阀门处于关闭状态。3条管线分别是氢化尾气放空管线（氢含量70%左右，DN125，压力0.2-0.28Mpa）、氮气进口管线（事故前变更为中塔纯氢入口管线，DN200，压力0.3MPa）、塔底排凝管线（连接氢化塔尾气放空总管，DN200，氢含量70%左右，压力0.2-0.28Mpa）。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过
由于双氧水装置的氢化塔中塔、下塔固定床内触媒效率下降，企业决定更换触媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的触媒，2月8日对中塔新触媒进行了填装，上塔、下塔均未进行填装。3月13日投料开车，随即出现中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盘沫层偏高、塔压偏高等现象，14日停车处置。16日，双氧水车间主任陈志亮、车间副主任刘涛、车间专工魏宏强商议，确定将中塔氮气进口管线变更为纯氢进口管线，并由刘涛安排有关人员进入中塔实施了维修作业，但中塔固定床偏流、工作液分布不均问题仍未解决。
3月17日下午，新触媒供货单位烟台百川汇通科技有限公司技术员邓世盟到达海明化工，与陈志亮、刘涛、魏宏强等对中塔固定床问题进行讨论分析。邓世盟建议在中塔分配盘上再加几块筛盘，以降低工作液冲击影响，解决中塔固定床偏流、工作液
分布不均的问题。18日上午8时至9时，陈志亮及生产副总经理张亮、电仪设备科副科长张传绪和刘涛、邓世盟在车间办公室商量处理方案，因固定床中塔与下塔构造相同，商定对下塔上部空间进行测量，确定尺寸，以便加设中塔工作液进口分配设施。总经理王科学和魏宏强参与了部分商议过程。8时40分，陈志亮安排车间维修班班长李荣超、辅助主操王长军开启下塔上部人孔。9时22分，陈志亮及张亮、刘涛、张传绪、邓世盟等5人到装置三层平台查看测量情况（9时26分,张亮、刘涛去车间五楼平台，随后2人离开装置），9时32分，生产技术科科长吴振西到装置三层平台。期间李荣超由下塔上部人孔进入下塔，对分配器、分配盘等进行查看、测量，王长军在中塔与下塔间的裙座内进行监护，陈志亮、邓世盟、吴振西、张传绪4人在塔外三层平台进行指挥。9时47分40秒，下塔内部发生爆炸。爆炸造成塔内分配盘损坏，落至塔内下层筛板及塔底。李荣超在下塔内死亡，王长军在中塔与下塔裙座空间内死亡，陈志亮和吴振西被爆炸气流冲出平台坠落地面死亡，邓世盟、张传绪被爆炸火焰灼伤。 （二）事故救援及现场处置情况
爆炸发生后，企业立即组织人员展开先期处置，双氧水装置紧急停车，组织事故现场人员进行撤离，排查事故人员伤亡情况，并向沾化区安监局报告。沾化区安监局接到企业报告后，立即向区委、区政府进行了报告，第一时间调集力量赶赴现场处置。滨州市人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，滨州市、沾化区
山东海明化工“3.18”较大爆炸事故调查报告
