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阿托品：0.25-0.5mg静推，总量1－2mg
作为临时治疗，可以用异丙肾上腺素1mg＋100mL NaCl(静滴到最大量 如果阿托品无效，可以用经皮或经静脉起搏作为临时治疗。在急性心肌梗死病人如果阿托品无效，可用茶碱0.25-0.5mg/kg静推及0.2-0.4mg/kg/h静滴治疗心动过缓。 八、急性心力衰竭的外科治疗;
急性心力衰竭是许多心脏疾病的严重并发症（表11）。对于某些疾病，紧急或及时的外科治疗能改善患者预后。外科治疗手段包括：冠状动脉血运重建术，解剖异常的纠正术，瓣膜置换或修补以及机械辅助装置给予临时循环支持。在所有诊断程序中，超声心动图检查是最重要的。 表11 需要外科手术治疗的心脏疾病和急性心衰
多枝病变的缺血性心脏病患者合并急性心肌梗死后心源性休克 梗死后室间隔穿孔 心室游离壁破裂
心脏瓣膜疾病患者的急性失代偿 人工瓣失效或血栓
主动脉夹层或主动脉夹层破裂到心包腔. 由下列情况引起的二尖瓣返流. 缺血性乳头肌断裂 缺血性乳头肌功能不全 粘液性腱索断裂 心内膜炎 创伤'
由下列情况引起的急性主动脉返流 心内膜炎 主动脉夹层 胸部闭合伤 窦瘤破裂
慢性心肌病急性失代偿需要机械辅助装置
心室游离壁破裂急性心肌梗死后游离壁破裂发生率约为O.8%～6.2%。由于心脏压塞和电机械分离，患者通常在几分钟内猝死。在患者死亡前很难诊断，然而有些病例游离壁破裂表现是亚急性的（栓塞或破裂处粘合）。如果认识到这种情况的话，则提供治疗干预的机会。大多数患者有心源性休克的征象，突然低血压和（或）意识丧失。而有些患者，破裂前出现胸痛、恶心、呕吐、心肌梗死相关导联ST段重新抬高或T波改变。所有这些患者都应立即行超声心动图检查。上述临床表现和心包积液＞lcm和积液中有回声反射可确诊。心包穿刺术、补液和正性肌力药可取得暂时的血流动力学稳定。患者勿需任何进一步的检查应立即送至手术室。% m' o1 y4 u: \\( H W
心肌梗死后室间隔破裂（VSR）在急性心肌梗死患者中发生率为l%～2%。最近资料表明在“溶栓时代”其发生率降低且在更早期发生。VSR通常发生于心肌梗死后最初的1～5天。VSR最早的表现是通常在胸骨左缘下段出现全收缩性杂音，同时患者病情恶化，出现AHF/心源性休克的表现。) Y8 a# c$ G( _, X6 ~! B. O) Y. M& O
超声心动图可以明确诊断并评价心室功能、识别VSR部位和左向右分流量的大小以及合并存在的二尖瓣关闭不全。肺动脉导管取血测定血氧升高的程度可估计肺-体循环系玩血流量比值（通常≥2）。: B. p$ X. y* H
血流动力学不能达到稳定的患者应给予主动脉内球囊反搏、血管扩张剂、正性肌力药和必要时的辅助通气。通常应进行冠状动脉造影，因为一些小的回顾性研究表明同时行血运重建可改善晚期功能状态和患者生存率。
事实上，所有只行药物治疗的患者均死亡。在大多数患者一旦确立诊断应尽快行手术治疗。行外科修补术的患者住院死亡率是20%～60%。在最近的系列研究中，改进手术方法和心肌保护治疗可改善患者预后。
逐渐一致的观点认为，一旦明确诊断应尽早行手术。因为破裂能突然扩大导致心源性休克，这是最不利的后果。如果VSR血流动力学状态稳定，应尽快手术，若出现心源性休克则立即手术。
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近来，有报道在一些心尖前壁心肌梗死患者由于心脏基底部代偿性收缩增强导致左室流出道梗阻，可成为新发收缩期杂音和心源性休克的原因。这种情况可持续存在，直至给予适当治疗减轻左室流出道梗阻。
急性心肌梗死伴心源性休克中急性的严重二尖瓣反流大约占lO%。二尖瓣反流发生在心肌梗死后1～14天（通常2～7天）。由完全的乳头肌断裂而致的急性二尖瓣反流，非手术患者大多数于24h内死亡。单个或多个乳头肌的部分断裂较完全断裂更常见其预后也较好。大多数患者的二尖瓣反流是继发于乳头肌功能不全而不是断裂。心内膜炎也可引起严重二尖瓣反流并需要手术修补。急性的严重二尖瓣反流表现为肺水肿和（或）心源性休克。严重二尖瓣反流患者由于突然、严重的左心房压升高，可缺乏特征性的心尖部收缩期杂音。胸片示肺淤血（可能为单侧）。超声心动图可以明确诊断并评估反流量和左心室功能。左心房通常正常或轻度扩大。某些患者可能需要经食管超声心动图检查以明确诊断。PAC可用以排除VSR；VSR时PCWP描记图可显示巨大的反流V波。心室充盈压能用以指导治疗。
在行心导管造影前，多数患者需使用主动脉内球囊反搏以稳定循环。当患者出现急性二尖瓣反流，应尽早手术，因为许多患者病情突然恶化或发生其他严重并发症。急性严重二尖瓣反流患者出现肺水肿或心源性休克需急诊手术治疗。 九、机械辅助装置 （一）适应证
临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可能的AHF患者；或作为心脏移植前一种过渡措施或介入治疗，可有利于心功能的明显改善。' o# o* H. j' y4 f& q1 A! G
将来，机械辅助装置的短期和长期应用将随着其设计和功能的改善而大大增加。 （二）主动脉内球囊反搏（IABP）
反搏已成为心源性休克或严重左心衰标准治疗的一部分，它适用于：①对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳；②并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；③严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术。
同步IABP是通过经股动脉放置于胸主动脉的30～50ml气囊反复充胀和放气而实现的。舒张期气囊充胀增加主动脉舒张期压力和冠状动脉血流，而在收缩期气囊放气减少后负荷并有利于左心室排空。IABP能显著改善血流动力学，但它的使用应严格限制在那些基础疾病可以被治疗（如：冠状动脉成形、换瓣或心脏移植）纠正或可能自然恢复（如急性心肌梗死或开心手术后早期心肌顿抑、心肌炎）的患者。严重的周围血管疾病、难以纠正的心力衰竭和多脏器衰竭者不宜使用。
（三）心室辅助装置
心室辅助装置是可部分代替心室肌工作的一种机械泵。它能减轻心室的负荷，因此减轻心肌作功并泵血至动脉系统以增加外周和终端器官的血流灌注。有些装置还包括体外给氧系统。设计用于治疗慢性（不是急性）心衰的新型装置能够限制心室的不断扩张。近来，已经开发出许多新型心室辅助装置用于急性或急性失代偿心力衰竭的短期循环支持。 如果患者不可能从急性心力衰竭中恢复或不能行心脏移植，则使用心室辅助装置是不可接受的。随机临床试验表明：左心室辅助装置与常规治疗相比，前者能改善终末期心衰患者的预后，但费用昂贵且常合并频发感染和栓塞并发症。辅助装置的置人和护理需要经验，目前应限制在医学研究机构内使用。
血栓形成、出血和感染是使用心室辅助装置最常见的并发症。溶血和装置故障也多见。 十、心脏移植:
心脏移植在严重急性心力衰竭已知其预后不良时可以考虑心脏移植。然而，除非患者的病情在辅助装置或人工泵帮助下得以稳定否则心脏移植是不可能进行的。
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急性左心衰指南解读
