胰腺神经内分泌癌致异位ACTH综合征1例

胰腺神经内分泌癌致异位ACTH综合征1例

王小娟1， 杜婷婷2， 张本平2， 胡蜀红2△ 【期刊名称】华中科技大学学报（医学版） 【年(卷),期】2016(045)002 【总页数】3

【关键词】异位ACTH综合征； 神经内分泌癌

异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征是库欣综合征的一种特殊类型，是由垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的ACTH所引起[1]。异位ACTH综合征按病因频率分类由高到低依次为: 小细胞肺癌和支气管癌,约占55%,其他均较少见,如胸腺癌(20%),胰腺类癌(15%),甲状腺癌(5%)等，可见75%病灶位于胸腔，胰腺癌较少[2-3]。华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科于2015年4月10日收治1例胰腺神经内分泌癌致异位ACTH综合征患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，39岁，因乏力伴食欲差1月余入院。体检：神清，精神差，满月脸，面部多毛，水牛背，多血质外貌，皮肤暗黑，胸腹和下肢等未见紫纹，血压140/77 mmHg，双肺呼吸音清，心率 68次/min，律齐，腹平软，剑突下偏左侧可扪及一包块，肋下最长径约8 cm，质地中等，压痛(±)。双下肢无压陷性水肿。既往史：一般健康状况可，否认高血压和糖尿病等特殊病史，无使用外源性糖皮质激素(局部或全身)病史。辅助检查：血常规：WBC 6.74×109/L(N：89.5%、E：0.00%)，Hb 116.0 g/L，PLT 91.0×109/L。尿常规：SG 1.007，pH 7.5，RBC(+)，GLU(±)。电解质：血K+2.96 mmol/L

，

Na+140.90 mmol/L

，

Cl-97.2 mmol/L

，

Ca2+ 2.06 mmol/L。肾功能。血脂：TC 5.28 mmol/L，LDL 3.76 mmol/L。动脉血气分析。甲状腺功能：TSH 0.042 μU/mL(0.27～4.20)，FT4 7.52 ng/L(9.32～17.09)，FT3 1.43 pg/mL(2.0～4.4)。垂体-肾上腺轴功能检查：ACTH 12.98 pmol/L(8AM)(1.60～13.90)；皮质醇节律：96.38 μg/dL(8AM)(6.2～19.4)；117.38 μg/dL(4PM)，87.18 μg/L(0AM)；24 h尿游离皮质醇2 852.2 μg(36～137)。性激素：孕酮6.80 ng/mL，促卵泡激素4.95 mU/mL，促黄体激素6.60 mU/mL，泌乳素8.59 ng/mL，雌二醇51.00 pg/mL。口服糖耐量试验和胰岛素、C-肽释放试验：空腹血糖13.19 mmol/L，1 h血糖20.07 mmol/L，2 h血糖24.78 mmol/L，3 h血糖24.75 mmol/L；空腹胰岛素8.63 mU/L，1 h胰岛素13.66 mU/L，2 h胰岛素16.58 mU/L，3 h胰岛素5.10 mU/L；空腹C-肽2.52 μg/L，1 h C-肽3.26 μg/L，2 h C-肽4.11 μg/L，3 h C-肽2.78 μg/L，HbA1c 8.3%。肿瘤标志物：AFP 8.72 ng/mL(0～8.78)，CEA 1.69 ng/mL(0.5～5.0)，CA 125为385.80 U/mL(1.0～35.0)，CA19-9为63.87 U/mL(2.0～37.0)。胸片未见明显异常。垂体磁共振检查无异常。上腹部双期增强CT及三维成像示上腹部巨大不规则混杂密度肿块影，大小约9.3 cm×16.2 cm×11.0 cm，不均匀强化，内可见无强化坏死区。主体位于胰腺走行区域，胰腺未见明确显示，肿块包绕门静脉主干，门脉主干及脾静脉主干显示不清，脾静脉侧支循环形成。肿块旁可见包裹性水样密度影。肝胆和肾脏未见异常。印象：上腹部巨大强化肿块，多考虑肿瘤性病变，侵及胰腺、门脉及脾静脉，脾静脉侧支循环形成，伴周围包裹性积液，间质瘤或胰腺肿瘤可能。CT示上腹部巨大肿块，双侧肾上腺增粗(图1、2)。行腹腔肿块活检，免疫组化：PCK(+)，EMA(+)，CK8/18(+)，

CK19(灶状+)，Villin(+)，CDX-2(+)，CK20(散在+)，CD56(+)，Syn(+)，CgA(+)，ACTH(-)，Ki-67约30%。意见：组织病检示(腹腔)神经内分泌癌，结合临床，符合胰腺来源(图3)。治疗：入院后予皮下胰岛素泵控制血糖、降压、补钾等对症治疗。因为肿块巨大不能手术，转肿瘤科行化疗(依托泊苷即VP16和奈达铂)，患者因不能耐受药物副作用而放弃治疗。

2 讨论

内源性库欣(Cushing)综合征是患者体内合成和分泌过多的皮质醇所导致的一组内分泌和代谢紊乱综合征(除外长期使用糖皮质激素类药物的情况)，其病因分为ACTH非依赖性(约20%)和ACTH依赖性(约80%)两大类。前者病变在肾上腺本身，如肾上腺腺瘤，肾上腺癌或双侧自主性肾上腺增生，后者根据ACTH来源分为垂体性(垂体ACTH瘤，也称为库欣病，占ACTH依赖性Cushing综合征的90%)和垂体以外肿瘤来源的ACTH，后者也称为异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)，约占ACTH依赖性Cushing综合征的10%[1]。异位ACTH综合征按病因频率分类由高到低依次为：小细胞肺癌和支气管癌，约占55%，其他均较少见，如胸腺癌(20%)，胰腺类癌(15%)，甲状腺癌(5%)等，可见75%病灶位于胸腔，胰腺癌较少[2-3]。异位ACTH综合征根据肿瘤的恶性程度可有不同的临床表现：恶性程度高者发展迅速，自然病程短，来不及出现Cushing综合征的外貌特征即死亡，而低度恶性和良性肿瘤的患者，在肿瘤的诊断明确前可出现典型Cushing综合征的外貌特征，包括满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮、进行性高血压等。

本例患者有Cushing综合征的外貌特征，皮质醇增高且节律消失：午夜皮质醇显著升高(大于7.5 μg/dL)和24 h尿游离皮质醇显著升高(大于正常上限值4