(5) 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。 2．辅助检查分析：
B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：宫颈癌(Ⅰb期) 2．诊断依据：
(1) 阴道接触性出血半年。
(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。
(3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。 (4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。 (5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。 3．鉴别诊断：
(1) 宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。
(2) 宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。
(3) 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。
(4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。 治疗
1．治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。
2．治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。 子宫肌瘤（） 病史
1．病史摘要：
张丽英，女，40岁。主诉：月经量多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7／30天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。 体格检查
1．结果：
T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。 妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC ×109／L， Hb 54g／L，WBC ×109／L，PLT l89×109／L。 (2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。 诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 多发性子宫肌瘤 (2) 继发性贫血 2．诊断依据：
(1) 患者40岁，已婚已育女性。 (2) 主诉月经量多三年。
(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (5) 血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。 3．鉴别诊断：
(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。 病例 卵巢囊肿 （） 病史
1．病史摘要：
韩虹，女，35岁。主诉：左下腹不适、隐痛2月。
患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。
2．病史分析：
（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。 （2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。 体格检查
1．结果：
T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。
妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。
2．体格检查分析：
（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。
（2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现。 辅助检查
1．? 结果：
（1）血常规：WBC ×109／L，RBC ×109／L，Hb l10g／L。
（2）尿HCG：阴性。
（3）B超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。
（4）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。 2．辅助检查分析：
尿HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。
3．诊断性治疗：
给予短效避孕药口服3个周期共2l天，3个周期后复查B超，提示囊肿消失。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：左卵巢囊肿 2．诊断依据：
(1) 34岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。
(2) 育龄期妇女，既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。 (3) 以左下腹不适、隐痛2个月就诊。 (4) 盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。
(5) 阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。 (6) 3个月口服短效避孕药后囊肿消失。 3．鉴别诊断：
(1) 卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或B超检查时偶然发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。
(2) 盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显；B超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。 (3) 异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛．B超提示宫腔内不见
妇产科临床典型病例分析
