成人癌症患者静脉血栓栓塞症的风险及预防

成人癌症患者静脉血栓栓塞症的风险及预防

成人癌症患者静脉血栓栓塞症的风险及预防 Author:

Kenneth A Bauer, MD Section Editor:

Lawrence LK Leung, MD Deputy Editor:

Jennifer S Tirnauer, MD 翻译:

赵万红, 副主任医师，副教授 Contributor Disclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至： 2016-09 . | 专题最后更新日期： 2016-05-25. There is a newer version of this topic available in English. 该主题有一个新的 英文版本。

引言 — 癌症患者因处于高凝状态而存在发生血栓性并发症的风险。止血异常轻则表现为不伴临床表现的凝血试验异常，重则表现为大面积或致死性的血栓栓塞。血栓形成可能在恶性肿瘤被诊断前数月或数年即出现，也可能仅发生在治疗或住院期间。尽管血栓栓塞的发病率相对较高，但大多数癌症患者从未发生过血栓栓塞性事件。癌症患者抗凝后的出血风险也可能较高，这使得做出是否使用预防性抗凝药的决策更具挑战性。

我们将在此讨论成人癌症患者的静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)风险以及这些个体的VTE一级预防；VTE常表现为深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和/或肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。以下内容将会单独详细讨论：

●成人癌症患者的VTE治疗和二级预防–(参见“恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症的治疗”和“Catheter-related upper extremity venous thrombosis”和“恶性肿瘤患者的药物诱发性血栓形成及血管性疾病”)

●儿童癌症患者血栓栓塞症的预防和治疗–(参见“癌症患儿的血栓栓塞”) ●VTE患者中隐匿性恶性肿瘤的评估–(参见“确诊为静脉血栓形成患者的评估”，关于‘筛查恶性肿瘤’一节)

发病率和危险因素 — VTE是一种常见的恶性肿瘤并发症。在大多数病例中，血栓栓塞性事件发生于存在临床上明显的恶性肿瘤的情况下[1,2]。然而，有些表现为VTE的患者在发生VTE时或发生VTE数月后被发现存在隐匿性恶性肿瘤。尽管癌症患者的VTE发病率很高，但记住这点是很重要的：大多数癌症患者并不会发生VTE。

成人癌症患者静脉血栓栓塞症的风险及预防

总体风险 — 多达10%的癌症患者会出现临床上明显的VTE[3-6]。尸检病例系列研究报道称，某些肿瘤类型的血栓形成率甚至更高。例如，一项研究在30%的死于胰腺癌的患者中发现了血栓形成的证据；并且有超过50%的胰体或胰尾癌患者出现了血栓形成[7]。

肿瘤类型、部位、分期、距离诊断的时间以及患者的共存疾病和某些癌症治疗均能对VTE风险造成影响[8-13]。我们评估住院和门诊患者VTE风险的方法不同。在那些组中，风险受到下列因素的影响：

●肿瘤特定因素–肿瘤细胞可以表达能诱导凝血酶产生的前凝血质；此外，患者的非癌组织在肿瘤的影响下可能会表达前凝血质。微粒中的血源性组织因子可能在伴随癌症的高凝状态的发病机制中起到一定作用。 (参见“恶性肿瘤相关高凝状态的发病机制”)

●解剖学因素–一些肿瘤通过外在压迫或直接侵入大血管而增加VTE风险。例如，在5%-9%的肾细胞癌患者中，癌症会浸润下腔静脉[14]；肝细胞癌可压迫或侵入肝静脉；较大的纵隔肿瘤或巨大的腋窝淋巴结肿大可压迫上肢静脉，从而导致血栓形成。大的腹部/盆腔肿瘤可压迫大静脉，导致腿部的DVT。 (参见“肾细胞癌的临床表现、评估和分期”和“原发性肝细胞癌的临床特征和诊断”和“原发性(自发性)上肢深静脉血栓形成”)

●患者特定因素–能使患者VTE风险增加的因素包括：既往VTE史、高龄、肥胖和遗传性易栓症[8,15-27]。相比之下，吸烟似乎不会显著增加VTE风险。 ●治疗相关因素–部分化疗药物和高风险手术(例如，大型腹腔内或盆腔手术)会增加VTE风险。 (参见“恶性肿瘤患者的药物诱发性血栓形成及血管性疾病”和“分子靶向抗血管生成药物的毒性：对心血管的影响”)

住院患者的每个患者的VTE总体风险更大，但绝大多数VTE事件发生在门诊患者中(约80%)，这是因为大多数癌症患者在门诊接受治疗[28]。

住院患者 — 一项回顾性研究对癌症住院患者的VTE风险大小进行了估算，该研究纳入了800万例在1988-1990年间入院且年龄大于65岁的美国人(患者接受美国“医疗照顾”保险)的记录[29]。与没有恶性肿瘤的住院患者相比，有恶性肿瘤诊断的患者在初次住院期间有更高的VET发病率(0.6% vs 0.57%，差异具有统计学意义)。在这项研究中，VTE发病率最高的恶性肿瘤有卵巢癌、脑癌、胰腺癌和淋巴瘤[29]。而VTE绝对发作次数最高的癌症是肺癌、结肠癌和前列腺癌，原因是它们在人群中的发生率相对较高 。

一项丹麦的纳入57,591例因VTE住院的癌症患者的队列研究显示，胰腺癌、脑癌、肝癌、多发性骨髓瘤和任何类型的晚期癌症患者的VTE发病率最高，分别为：41%、18%、20%、23%和28%[11]。

与乳房切除术等其他手术类型相比，有些癌症手术(尤其是大型腹腔内或盆腔手术)的VTE风险更高。一项纳入43,808例来自手术数据库的癌症手术的回顾性研

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究证实了这点，该研究发现接受食管切除术的患者的VTE风险最高，其次为膀胱切除术、胰腺切除术、胃切除术、结肠切除术、肺癌手术和子宫切除术[13]。 一项纳入43,808例接受癌症手术的患者的回顾性研究证实了患者共存疾病对术后VTE风险的影响[13]。多变量分析发现，下列因素对于预测VTE的发生有重要意义： ●年龄增加 ●近期使用类固醇

●体质指数(body mass index, BMI)大于等于35kg/m2 ●术后并发症(例如，伤口感染、重插管、心脏骤停和脓毒症) ●较长的住院时间(>1周)

一项纳入44,656例接受实体瘤手术的患者的回顾性研究对癌症手术后VTE的其他危险因素进行了阐述[30]。VTE的总体风险为1.6%。与术后VTE风险增加相关的因素如下： ●年龄大于等于65岁 ●代谢性疾病 ●腹水

●充血性心力衰竭

●体质指数大于等于25kg/m2 ●血小板计数大于400,000/μL ●血清白蛋白小于3g/dL ●手术时间大于2小时

该研究显示，1/3的VTE事件发生在出院后，VTE患者的30日死亡率是非VTE患者的6倍多(8.0% vs 1.2%)。较高的出院后VTE发病率和较高的VTE相关死亡率表明，相比于无癌症患者，癌症患者术后抗凝的持续时间应该更长。 (参见下文‘手术患者’)

门诊患者 — 许多研究表明，诊断癌症后第1年内及晚期癌症患者的VTE发病率最高。例如：