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入 院 病 人 护 理 评 估
班级：2016级人文社科六班 学号： ：晓月
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病人入院护理评估表
科别：心科 病区：一病区 床号：39 床 住院号：96599002
一般资料 ：罗俊康 性别： 男 年龄：60 职业：退休 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯： 文化程度：初中 医疗费用支付形式：兵团医保 住址： 石河子143团 联系： 入院时间：11.18 11：00 入院诊断：冠状动脉支架植入术后复查 资料收集时间：11.18 18：00 资料来源：本人 资料可靠程度：可靠 入院类型：门诊 入院方式：步行 入院处置：未处置 入院介绍：住院须知 对症宣教 饮食 作息制度 探陪制度 主诉：间断胸痛，胸闷，经常持续约半分钟左右，胸痛一年余 现病史：患者自述自2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段，围约成人手掌大小，经常持续约半分钟左右，偶有持续2-3分钟，与活动有明显相关，多在走300米左右或在上二楼时即出现上述症状，休息后上述症状可缓解，无放射痛，并伴恶心，无呕吐，发作时伴有大汗淋漓，后在我院住院治疗，诊断为冠心病。于2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示：造影结果示：右优势型，LM开口狭窄99%，TIMI3级，，LAD近端肌桥形成，收缩时狭窄50%，TIMI三级，LCX开口狭窄95%，中段闭塞，TIMI0级，RCA近端狭窄60%，远段狭窄60%，TIMI3级，其后在左主干支行支架植入术（一枚）。术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来，病情尚平稳。偶有出现劳力性胸闷，气短，休息后可缓解，持续时间2-3分钟，症状逐渐加重，现为进一步治疗，故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。入院以来，患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠可，饮食可，大小便无异常，近期体重无明显改变，无晕厥，无反酸，无呃逆，无腹痛，无胸部皮疹，无胸部外伤史，胸部无压痛。 既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015年行冠脉支架植入术，近期口服阿司匹林肠溶片，立普妥，安博维，高血压一期病史一年。 目前用药情况：有 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 阿司匹林肠溶片 qd 口服0.1g 良好 不详 立普妥 qd 口服 晚饭后 良好 不详 安博维 qd口服 良好 不详 康忻 qd口服 良好 不详
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既往健康史 既往健康状况：一般 患病史（含传染病）：有 甲肝（2002年），已治愈 ；高血压1年，冠心病1年 住院史：有，描述：2015年本院支架植入术 手术史：有，描述：2015年本院支架植入术 外伤史：无 过敏史：无 个人史 月经史：初潮 / 岁 行经期 /（天） 末次月经日期 / 绝经年龄 / 岁 月经周期 /（天） 结婚年龄： 28岁 夫妻关系： 和睦 生育史：妊娠 / 次 顺产 / 胎 流产 / 胎 早产 / 胎 死产 / 胎 家族健康史 父：已故,死因:不详 母：已故，死因：不详 兄弟姐妹： 7人 子女及其他：2男 系统回顾 自觉健康状况：一般 既往病史：有： 高血压1年、冠心病1年 家族史 ：无 否认家族史 健康感知/健康管理型态 Health perception and health management 过敏史 ：药物：无 食物：无 吸烟： 有：（ / 年，平均 / 支/日，戒烟： 已 10 年） 饮酒：有：（ / 年，平均 / 两/日，戒酒： 已 10 年） 药物依赖/药瘾/吸毒：无 环境中危险因素：有： 二手烟 遵从医护计划健康指导：完全遵从 寻求促进健康的行为 ：有： 少盐饮食，锻炼身体，想获取更多疾病知识 对疾病的认识： 部分认识，知道部分关于疾病的知识 膳食种类：普通膳食 饮食习惯：其他： 少盐饮食 营养/代型态 Nutrition And metabolism 食欲：正常 进食方式：正常 饮水：正常 约1000ml/d 近6个月体重变化：无明显变化 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 排便正常： 1-2 次/d 颜色： 黄色 性状： 成型软便 排泄型态 排尿： 4-5 次/d 颜色： 淡黄色 性状： 透明液体 量： 不详 ml/d 引流：无
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活动/运动型态 activity and exercise 生活自理能力：能够独立完成 项目 0 1 2 3 4 进食/饮√ 水 沐浴 √ 穿衣/洗√ 0=能够独立完成 1=须借助辅助用具才能完成 澡 如厕 √ 2=需有他人帮助才能完成 床上活动 √ 3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完转位 √ 成 走动 √ 4=自己不能完成，完全依赖他人帮助 上下楼梯 √ 购物 烹饪 理家 √ √ √ 辅助用具：无 活动耐力：容易疲劳 咳嗽： 无 咳痰： 无 睡眠/休息型态 sleep and rest 认知/与感知型态 Cognition and perception 睡眠：正常 十分钟可入睡，晚上一般00：00休息，早上09:00起床 午睡：无 ，中午和牌友打牌 休息后精力是否充沛：是 辅助睡眠：无 疼痛：无 视力：远视 ，老花眼 听力：减退，左耳、右耳听力减退 味觉：正常 记忆力：良好 注意力：正常 语言能力：正常 定向力：正常 自我概念型态 对自我的看法： 不满意 （担心自己病情） self-concept 情绪：焦虑 角色/关系型态 Roles and relation- Ships 压力/应对型
就职情况: 胜任 家庭功能：正常 家庭结构：主干家庭 家庭关系：和谐 社会交往情况：正常 角色适应：良好 家庭及个人经济状况：良好 对疾病和住院的反映：适应 实用文档
态 Stress coping 过去一年重要生活事件： 有（ 冠脉支架手术 ） and 适应能力:能独立解决问题 支持系统：照顾者：胜任 家庭应对：能满足 价值/信念型信仰：无 态 Values and beliefs 体格检查 体温： 36.5 ℃ 脉搏： 56 次/分 呼吸： 16 次/分 血压： 135/70 mmHg 身高： 172 cm 体重： 72 kg 全身状况：意识状况：清晰 面容：正常 营养：良好 BMI= 24.3 WHO标准 体位：自动体位 步态：正常 皮肤粘膜：颜色：正常 湿度：正常 弹性：正常 完整性：完整 压疮：无 水肿：无 瘙痒：无 淋巴结：正常 头部： 眼睑：正常 结膜：正常 巩膜：正常 瞳孔：正常 对光反射：正常 口唇：红润 口唇粘膜：正常 牙齿：完好 颈部： 颈强直：无 颈静脉：正常 气 管：居中 肝颈静脉反流征：阴性 胸部：呼吸方式：自主呼吸 呼吸节律：规则 呼吸困难：无 呼吸音：正常 啰音：无 心率： 56 次/分 心律：齐 杂音：无
入院患者护理病历
