目 录
医疗质量管理组织结构及职责 ............................................................. 4
第一节 医院质量管理委员会 ...................................................... 4 第二节 病案管理委员会 .............................................................. 5 第三节 医院质量管理科 .............................................................. 6 第四节 科室质量管理小组 ........................................................ 14 医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案 ................................ 20 昌江医院质量管理架构图 ................................................................... 26 病历质控管理办法 ............................................................................... 27 病案归档管理制度 ............................................................................... 28 病案借阅管理制度 ............................................................................... 30 病案复印管理规定 ............................................................................... 31 病案封存管理制度 ............................................................................... 33 病历书写规范 ....................................................................................... 35
第一章 总 则 ........................................................................... 35
第一节 医院病历书写与管理规范 .................................... 35 第二章 病历书写 ....................................................................... 35
第一节 病历书写 ............................................................... 35 第二节 门(急)诊病历 ......................................................... 36 第三节 住院病历 ............................................................... 37 第三章 病历管理 ....................................................................... 44
第一节 病历管理 ............................................................... 44
第二节 病历使用 ............................................................... 45 第三节 质量管理 ............................................................... 47 第四章 奖励与处分 ................................................................... 47 第五章 附则 ............................................................................... 48 住院病案首页填写说明 ....................................................................... 48 急诊留观病历书写规范 ....................................................................... 53 病历书写质量评估标准 ....................................................................... 55
第一节 住院病历书写评估标准 ................................................ 55 病历内涵质量质控标准 ....................................................................... 70 单病种质量管理方案 ........................................................................... 79 医院处方评规 ....................................................................................... 83
第一章 总则 ............................................................................... 83 第二章 处方点评的组织管理 .................................................... 84 第三章 处方点评的实施 ............................................................ 84 第四章 处方点评结果应用与持续改进 .................................... 87 第五章 监督管理 ....................................................................... 87 病历评审制度 ....................................................................................... 89 电子病历基本规范 ............................................................................... 90
第一章 总则 ................................................................................. 90 第二章 实施电子病历基本条件 .................................................. 92 第三章 电子病历基本内容 .......................................................... 93 第四章 门（急）电子病历要求 ................................................ 93
第五章 住院电子病历内容要求 ................................................ 94 第六章 电子病历的管理 .......................................................... 103 第七章 附则 ............................................................................. 105 科室医疗质量与安全管理制度 .......................................................... 105 医院时钟统一管理规定 ..................................................................... 111 数据质量分析评价制度 ..................................................................... 113 医疗表格管理制度 ............................................................................. 115 死亡病例管理制度 ............................................................................. 116 合理办理“退院”制度 ..................................................................... 119 核定床位管理制度 ............................................................................. 121 医疗文书奖励基金使用管理办法 ...................................................... 122 附表 .................................................................................................... 124
附表一 二级综合医院指标参考值 ...................................... 124 附录二 常用医疗指标计算公式 .............................................. 131 附录三 “病案数字化综合管理系统”简介 ............................ 132
医疗质量管理组织结构及职责
第一节 医院质量管理委员会
人员组成：医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员由院长或者主管副院长担任。
职责
1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院医疗质量及医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。
3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格落实规章制度，为患者提供优质服务。
4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员相应岗位的任职资格。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高医院全员质量管理与改进的意识和参与能力。组织检查、考核全院落实医疗制度的执行情况，加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理，严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。
6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量的分析，半年、年底进行全院总结。保证医疗信息的准确性和时效性，为医疗持续改进方案提供可行性依据。根据医疗质量定期分析，研究医院的医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。
7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落实各种医疗文书的记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监控及终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法律意识，尊重患者的知情权，并体现在各种医疗文书中。
8、加强医院内感染的管理，特别是操作性强的重点部门的管理。落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报告制度，降低院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应用抗菌素建议。严格医疗废物和污水的管理，作好医疗环境保护。
9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。对地方患者实行医疗服务价格公示制度。建立完善的价格查询制、费用清单制，费用结算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。
10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年资副主任医师、护士长、住院总医师组成。要求积极参加有关质量管理内容的培训，执行医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全部医疗质量管理情况，包括落实医疗制度、规范医疗文书质量、防范分析医疗纠纷不安全因素等。要求每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。
11、建立“医疗质量管理奖励基金”。奖金来源于质量管理的质控扣分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提出建议，定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员的培训经费。与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。
第二节 病案管理委员会
人员组成：病案管理委员会由医务部、质量管理科、临床科室等有关部门主要负责人及专家组成员组成，主任委员由主管副院长担任。
组 长：余秋萍 副组长：艾伟民
医院质量控制制度汇编(DOCX 91页)[实用全面资料]
