建设项目地表水环境影响评价自查表
工作内容
影响类型
影 响 识 别
水环境保护目标
水污染影响型
自查项目
；水文要素影响型
；饮用水取水口
；涉水的自然保护区
；重要湿地
；
；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和洄游通道、天然渔场等水
应用水水源保护区
重点保护与珍稀水生生物的栖息地 体；涉水的风景名胜区
；其他
水污染影响型
影响途径
直接排放
影响因子 评价等级
一级
；二级
；三级 A
；三级 B
一级
；二级
；间接排放
；其他
水温
水温
；径流
水文要素影响型 ；水域面积
；流速
；流量
；其他
持久性污染物
物 ；pH值
；有毒有害污染物 ；非持久性污染 ；热污染 ；富营养化 ；其他
水污染影响型
；水位 （水深）
水文要素影响型 ；三级
数据来源
排污许可证 ；环评 ；环保验收 ；即有实测
现场监测 ；入河排放口数据 ；其他
数据来源
；
调查项目
区域污染源
已建
其他
；在建 ；
；拟建
；
拟替代的污染源
调查时期
受影响水体水环境质量
丰水期
现 状 调 查
调查时期
水文情势调查
丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期
春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季
监测时期
补充监测
丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季
；
（
；
水行政主管部门
监测因子
）
春季
区域水资源开发利用状
况
未开发 上
；平水期 ；夏季
；枯水期
；冰封期
；
生态环境保护主管部门
；秋季
；冬季
；发量 40%以
；开发量 40%以下
；补充监测 ；其他
数据来源
；补充监测 ；其他
监测断面或点位
监测断面或点位个数 （ ）个
工作内容
评价范围 km 评价因子 评价标准
评价时期
河流：长度（ （
）
自查项目
2
）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）
河流、湖库、河口：Ⅰ类 ；Ⅱ类 ；Ⅲ类 ；Ⅳ类 近岸海域：第一类 ；第二类 ；第三类 ；第四类
；Ⅴ类 ；
规划年评价标准（
现
状 评 价
评价结论
）
；
丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期
春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标 ；不达标 水环境控制单元或断面水质达标状况 ：达标 ；不达标 水环境保护目标质量状况 ：达标 ；不达标 对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况 ：达标 ；不达标
底泥污染评价
水资源与开发利用程度及其水文情势评价 水环境质量回顾评价
流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、 建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况
2
达标区 不达标区
预测范围 预测因子
影 响 预 测
预测时期
河流：长度（ （
）
）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km
丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季
；
设计水文条件
预测情景
建设期 ；生产运行期 ；服务期满后 正常工况 ；非正常工况
污染控制可减缓措施方案
区（流）域环境质量改善目标要求情景 数值解 ；解析解 ；其他
导则推荐模式 ；其他
区（流）域环境质量改善目标 ； 替代消减源
影 响
预测方法
水污染控制和水环境影
响减缓措施有效性评价
工作内容
评 价
自查项目
排放口混合去外满足水环境保护要求
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标
满足水环境保护目标水域水环境质量要求 水环境控制单元或断面水质达标
满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要污染物排放满足等量或减量替代要求 满足区（流）域环境质量改善目标要求
水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价 对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价 满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求
污染物名称
排放量 / （t/a ）
（
排污许可证编号 （ ） ）m
3/s ）m
3/s ；鱼类繁殖期（ 3/s m
3
水环境影响评价
排放浓度 / （mg/L）
（
排放量
）
）
污染源排放量核算
（ 污染源名称
替代源排放量情况
（ ）
生态流量：一般水期（
3 /s ；其他（ （ ）m
（
） （
3/s ；鱼类繁殖期
）
3
） ） 污染物名称
排放浓度 / （mg/L）
（
）
生态流量确定
3 /s ；其他（ ）m
3
生态水位：一般水期（
环保措施
防
治 措 施
污水处理设施
）m/s ；鱼类繁殖期（ ）m/s ；其他（ ）m/s
；其他 污染源
手动
；自动 （ （
；无检测 ） ）
；水文减缓设施 ；生态流量保障设施
环境质量
；区域消减依托其他工程措施
监测计划
监测方法
监测点位 监测因子
手动 ；自动 （ （
；无检测 ） ）
污染物排放清单 评价结论
注：“ ”为勾选项，可√；“（
可以接受
；不可以接受
；
）”为内容填写项：“备注”为其他补充内容。
建设项目地表水环境影响评价自查表(20190809034458)
