中医病历书写基本规范及示例
第一章 病历书写概论
病历书写基本规范及要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
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第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条 病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
第八条 病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。
第九条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 本规范所指医师均为在本医疗机构参与住院医师规范化培训学员。
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该类学员书写的病历，应当经过该学员带教老师的审阅、修改并签名及评分。
第九条 病历中每页用纸均应填写患者姓名、病历号、标注页码。页码按内容起始计划分，报告单按排列顺序标注。
第十条 病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。
第十一条 病历中各项记录的标题名称应当统一规范，如：门（急）诊病历（或门（急）诊病历手册）、留观病历、入院记录、表格式入院记录、初步诊断（首程中的诊断）、确定诊断等。
第十二条 病历书写应当严格按照规定时间完成：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
第十三条 病历书写中涉及的诊断要包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第二章 门（急）诊病历（手册）书写
内容及规范
一、基本内容
（一） 门（急）诊病历（手册）包括：门（急）诊初诊病历（手册）、门（急）诊复诊病历（手册）及急诊留观病历。
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