临床营养大病历
姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻：
现住址： 入院日期： 病史陈述者： 营养治疗日期： 主诉： 现病史：
既往史：
个人史：
饮食史：进食量较平时（1月前）减少:否 是（减少25% 50% 75%及以上）
食物过敏及不耐受： 家族史： 临床诊断：
营养体格检查 一般状况
身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg 体质指数(BMI): 体重变化 % 血压_____/_____mmHg
脉搏______bpm
意 识（清 楚□ 嗜 睡□ 昏 迷□ ）呼 吸 （自 主 呼 吸□ 机 械 通 气□ ）体 温（ 正 常□ 发 热□ ） 粘膜（红润□ 苍白□） 皮肤弹性（好□ 差□） 水肿（有□ 无□）劳动强度：重 中 轻 卧床 食物过敏及不耐受： 药物与饮食相互影响： 营养摄入量：谷薯类 肉蛋奶类 豆制品 油脂类 菜果类 能量估计 膳食类型： 固体□ 液体□ 半流□ 肠内营养□ 肠外营养□ 消化道症状：恶心□ 呕吐□ 腹胀□ 腹泻□_____天 营养状况
皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 有 黄疸：有 无 干燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部 毛发：正常 疏 密 秃发 光泽（有、无） 眼：结膜：正常 苍白 充血 干燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 舌：正常 裂隙（有、无） 颜色（正常、异常） 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡
颈部：甲状腺：正常 肿大 结节 震颤（有、无） 胸部：正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部：平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大 四肢：正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢“O”型腿 “X”型腿 指甲、趾甲：正常 光泽（有、无） 匙状甲 杵状指
临床营养大病历
辅助检查：
FBG mmol/L
血常规：Hb g/L，Ly /L，WBC *10 /L
肝功：ALT U/L，AST U/L， TP g/L，Alb g/L，PA g/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L 肾功：Cr umol/L，Urea mmol/L，UA umol/L， 血脂：TG mmol/L CHO mmol/L
电解质：K mmol/L，Na mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L 其他： 营养筛查：
营养诊断：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 营养干预： 治 疗 膳 食 □ 肠 内 营 养 □ 肠 外 营 养 □ 计划：总 液 量 ml， 总 能 量 kcal； PRO g， FAT g， CHO g
膳食方案 粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 蔬菜类： g 奶类： g 水果类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 9
肠内营养治疗方案（推荐） 适应证 经口不足 不能 不愿 胃肠蠕动不足 多于 2 日摄入减少 500kcal EN途径 经口□ 鼻胃管□ 鼻空肠管□ PEG/ PEJ□ 胃 /空肠造口□ 配方选择 维沃 百普力 安素 瑞素 能全力(1.0) 能全力(1.5) 瑞高 瑞代 瑞能 康全力 康全甘 其他 目标剂量： ________ml/日，（供能__________kcal/日） 初始用量： ____ml/日 初始速度 ______ml/小时 输注方式： 经口饮入□ 重力滴注□ 泵入□ 增速间隔： 每天 增加速度 每次上调 ____ml/小时 EN辅助药物： 营养监测：腹部症状及腹泻情况□ 出入量□ 肝功能□ 肾功能□ 电解质□血糖□血脂□ 营养治疗：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 营养随诊：
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肠外营养治疗方案
PN 适应证（至少含有下列一项） 无法/不足应用肠内营养≥3 天 肠内营养禁忌证/胃肠道功能障碍 严重营养不良 其它原因 误吸 肠梗阻 体重 3月内下降>10% 不能建立胃肠途径 胃潴留 食管瘘 或低于理想体重80% 患者拒绝（经口/EN） 难治性呕吐 上消化道出血 ICU 患者 EN 相关并发症风险 吸收不良 肠缺血 胃肠道大手术前 补充性 PN -严重腹泻 胃肠穿孔 其他情况 其他情况 -短肠综合征 急性胰腺炎 严重恶心/疼痛 弥漫性腹膜炎
临床营养大病历
PN 途径：左侧□右侧□： PICC□外周静脉□ CVC□( ) 输液港□ 总液量 ml 总能量 kcal NPC kcal 渗透压mOsm/L
葡萄糖 g 脂肪 g 氨基酸 g 氯化钾 g 氯化钠 g 输注时间： h/d 初始速度： ml/h
8.5% 乐凡命 250ml/瓶 ml 20%力保肪宁 250ml/瓶 ml 8%肝安 250ml/瓶 ml 20%力保肪宁 100ml/瓶 ml 10 AA 500ml/瓶 ml 30%英脱利匹特 250ml/瓶 ml 5.5%肾安 250ml/瓶 ml 20%英脱利匹特 250ml/瓶 ml 20%力太 100ml/瓶 ml 20%力文 250ml/瓶 ml 20%谷氨酰胺双肽 100ml/瓶 ml 10%尤文 100ml/瓶 ml 爱咪特 100ml/瓶 ml
5%葡萄糖 ml 潘南金 ml 格利福斯 ml 10%葡萄糖 ml 谷氨酸钾 ml 水乐维他瓶
50%葡萄糖 ml 15%氯化钾 ml 维他利匹特 ml 5%葡萄糖盐 ml 25%硫酸镁 ml 安达美 ml 0.9% N S ml 10%硫酸镁 ml 卡文 1440 ml 袋 10%氯化钠 ml 10%葡萄糖酸钙 ml 卡文 1920 ml 袋 谷氨酸钠 ml 精氨酸 ml 其它
注意事项：
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