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②不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤; ③旧性下胫腓分离; ④下胫腓联合复位不稳定。
术中判断下胫腓联合的稳定性常采用Cotton试验和应力外旋试验。Cotton试验指在固定了外踝骨折以后,固定胫骨远端,用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察,如果活动超过3~4mm则提示有明显的下胫腓不稳定,需要固定。也可以于外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验,若踝穴位X线检查示胫腓间隙较前增宽>3mm,则认为不稳定,需要固定下胫腓联合。下胫腓联合固定物,一般采用1~2枚直径为3.5~4.5mm的皮质骨螺钉(一般来说,2枚螺钉或1枚较粗的螺钉能提供更高的稳定性)紧靠下胫腓联合的上方,平行于胫距关节面且从后向前倾斜25o~30o,固定3层皮质(腓骨双侧、胫骨外侧皮质),螺钉顶端位于胫骨髓腔,目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动,不容易发生螺钉折断;螺钉也可以穿透4层皮质,一是能提供更好的稳定性,二是如果发生螺钉断裂,可以从胫骨侧开窗轻易取出断钉。之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置,而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄,致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位,因为距骨体关节面略呈前宽后窄,这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。也有文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能。下胫腓联合固定物除了螺钉以外,还可考虑胫腓钩(图10)。胫腓钩勾向腓骨后方,环部同定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固定。其优点是可以允许下胫腓联合正常的微动,不易折断。弊端是对下胫腓联合稳定性的维持不如螺钉。另外,还可以采用1~2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺钉固定下胫腓,其优点是避免二次手术取出固定物。在腓骨近端骨折合并下胫腓联合、三
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角韧带损伤时尤其适用。
固定物取出时间:目前尚存在争议,大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂,但时间不宜太早,以防由于尚未愈合而致下胫腓联合再分离,术后8~12周以后取出螺钉比较合适。取出前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定3层皮质的情况下可以允许术后负重,且可以保留螺钉至取外踝固定时一块取出,也未发现明显不良后果(图10)。
图10 胫腓钩固定
4 踝关节骨折术后康复及并发症的预防 4.1 踝关节骨折的并发症及预防
踝关节骨折脱位常见并发症为骨折不愈合、畸形愈合与踝关节创伤性关节炎。
4.1.1 骨折不愈合
折不愈合中踝骨折不愈合较常见,其主要原因是三角韧带的牵拉导致断端分离。
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保守治疗时骨折断端间软组织的嵌入也易导致骨折不愈合。受伤后超过骨折应该愈合的时间,至少应为伤后6个月以上,X线片上骨折线仍清晰,骨折断端硬化时可以考虑骨折不愈合。小的撕脱骨折块一般不会造成明显的症状可以不予处理,较大的骨折块不愈合时可出现踝关节明显疼痛和不稳定,需手术治疗,可行切开复位,彻底去除断端的纤维组织和硬化骨,行加压螺钉固定,如骨缺损较多时应行断端植骨。
外踝骨折不愈合较少见,但外踝骨折不愈合产生的症状后果比较严重。由于其不愈合后外踝不稳定导致运动时距骨发生运动轨迹改变,最终将导致踝关节创伤性关节炎,因此,如明确诊断骨折不愈合,应行切开复位,清理断端,行植骨固定术。
4.1.2 骨折畸形愈合
踝关节骨折畸形愈合多由腓骨骨折的一期复位不良引起,也见于儿童踝关节骨骺损伤以后导致的生长发育障碍。最常见的畸形是腓骨的短缩和旋转,这会导致距骨的位置变化从而影响踝关节的运动轨迹和负荷,最终导致踝关节创伤性关节炎的发生。畸形往往是骨折保守治疗的结果,手术治疗后发生这种并发症的可能性较小。在一期治疗时要力争恢复腓骨的解剖对位对线,以恢复踝穴的完整性。手术治疗时要行腓骨截骨延长以纠正其短缩和旋转畸形,如果已出现踝周软组织的挛缩要进行彻底松解,注意恢复腓骨下端与胫骨远端腓骨切迹之间的正常对位关系。后踝骨折块较大时一期复位差导致的畸形愈合也经常见到,它将导致早期的踝关节创伤性关节炎等严重后果,治疗时需经腓骨截骨直视下沿原骨折线截骨以
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重新复位后踝,恢复关节面的平整。
4.1.3 创伤性关节炎
踝关节骨折后发生创伤性关节炎的影响因素主要有原始损伤的严重程度、骨折复位的质量、患者的年龄等。AO分型的C型或Lauge-Hansen分型中较高的分型常常伴有踝周严重的韧带损伤和(或)距骨软骨损伤,较易导致后期的创伤性关节炎。文献显示,后踝骨折块较大时,无论复位质量如何,发生创伤性关节炎的几率均较大。另外,骨折复位差导致的畸形愈合以及骨折不愈合也易导致创伤性关节炎。老年踝关节骨折患者后期创伤性关节炎的发生率也较高。创伤性关节炎的放射学诊断和临床诊断经常不相符合,后者往往较轻且延后出现。有的患者X线片有明显的关节炎改变,但踝关节的活动障碍和疼痛症状并不严重,所以不能光凭患者的影像学表现决定其治疗方式。如患者出现明显的疼痛和关节活动障碍,且经过严格的保守治疗无效应考虑手术治疗。治疗方式主要有踝关节融合术和关节置换。目前,踝关节融合仍是治疗的金标准,但是随着踝关节假体材料和设计的不断改进,关节置换在临床上的应用也逐渐增多,但应严格掌握置换的适应证。
4.2 踝关节骨折的术后康复
术后抬高患肢,踝关节90°中立位石膏或支具固定,冰敷和足泵对消肿有一定作用。3天左右疼痛减轻后开始进行足趾的主动功能锻炼。是否进行踝关节的早期主动活动尚存争议,多数医生认为,如果骨折固定坚强,应早期(术后3~7d)开始踝关节锻炼,但也有研究认为,早期进行踝关节的主动锻炼与术后3~4周
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进行锻炼相比并不能增加远期踝关节的活动度,却会增加伤口的并发症。术后4~6周后开始部分负重练习,一般来说8周后可以完全负重。也有研究认为稳定性较好的踝关节骨折患者可以早期下地负重,且随访结果和制动组没有明显差异。
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