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应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、抬高患肢、冰敷、足底静脉泵等治疗，这样有利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫甚至皮肤受压缺血坏死。需要提出的是，如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行紧急的切开复位。
术前抗生素的应用：为防止踝部骨折术后感染，应常规于切皮前半小时应用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低，尚没有明确的证据表明抗生素可以有效降低感染。
3.2.3 手术操作
麻醉采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，也可以采用坐骨神经阻滞麻醉，体位为仰卧位或侧卧位。首先应重建腓骨的解剖结构以提供支撑，再处理踝和后踝。
外踝骨折：行踝关节外侧切口，可略偏前或偏后，但操作要小心，勿伤及腓骨前缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。最小围地剥离骨膜显露骨折线，以尖复位钳和克氏针解剖复位和临时固定。AO分型A型骨折行接骨板、克氏针或4.0mm松质骨加压螺钉力带固定；B型和C型骨折均采用接骨板（重建板、1/3管状板、解剖板）及螺钉固定。接骨板一般置于腓骨外侧，也可以置于腓骨后位（此时需行后外侧切口，将腓侧肌腱适度剥开以便放置接骨板）。骨折线为横形或短斜形时，可选用6～7孔板，于骨折线两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉；在其水平以下，置入松质骨螺钉，并注意入钉长度，不可进入外踝与距骨之间的关节面；骨折线为长斜形时，骨折复位后，如骨折线方向在矢状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直于骨折线；如骨折线方向在冠状位，
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可先矢状位垂直骨折线从前向后置入l枚3.5mm皮质骨拉力螺钉固定，然后再进行外侧板钉固定的操作。在进行腓骨骨折固定时，应注意观察腓骨是否完全进入胫骨远端的腓骨切迹。少数情况下，腓骨骨折无法复位时考虑侧三角韧带或软骨片嵌入侧骨折线影响复位，需行侧切口辅助复位。单纯腓骨中上段骨折过去往往行保守治疗，现在认为腓骨中上段骨折如合并下胫腓联合骨膜及三角韧带的损伤，影响踝关节的稳定性时也应行复位固定。腓骨头下骨折因靠近腓总神经，手术牵拉易发生腓总神经损伤，一般不予固定。但如果伴有下胫腓不稳定，可以在腓骨远段单纯行下胫腓螺钉固定。伴有腓骨侧的下胫腓韧带撕脱骨折，可复位后以1枚带垫圈的松质骨螺钉固定。如伴有外侧副韧带损伤，影响踝关节稳定时同时予以修复（图5、6）。
图5 外踝克氏针力带固定
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图6 双踝骨折外侧接骨板固定
踝骨折：踝骨折复位良好可以考虑透视下经皮操作以2枚空心钉固定。有移位的踝骨折应行切开复位，沿踝的前缘做弧形切口可以同时显露关节面，并从两个平面上显露踝骨折，以利于踝骨折的精确复位和关节面软骨损伤的探查。切开皮肤、皮下组织，尽可能小围剥离骨膜，清晰观察到骨折线后，翻踝关节，使骨折复位，用巾钳做临时固定，分别于前后沿踝关节面的方向平行置入2枚松质骨螺钉或空心螺钉（骨折稳定且骨质较好可选用可吸收螺钉）；如果是粉碎性骨折，可根据情况选用克氏针力带。如骨折线在踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，此类骨折如行前述方向固定可能会导致骨折向上移位，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行接骨板固定以增加稳定性。如果X线片上没有发现踝骨折，而侧有压痛和淤斑者应考虑三角韧带损伤的可能，如果腓骨骨折复位后行外旋应力实验，术中X线片检查侧间隙仍增宽或腓骨骨折复位困难时则应探查三角韧带并修复之（图7）。
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图7 踝螺钉固定
后踝骨折：最常发生于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与外踝连接。一般认为如果后踝骨折块累及超过25％的关节面且移位大于1mm时，应行切开复位固定。但近来也有生物力学结果表明当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面10％时，即需行复位固定，否则将改变关节原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率。术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位。在后踝骨折的固定策略上目前尚存在争议，一些学者认为如术中透视见后踝骨折复位满意，可以在透视下经皮操作以2枚4.0mm或4.5mm空心钉从前向后固定，好处在于行单纯外侧入路固定外踝骨折即可，操作简单，损伤小。而有些学者认为牵拉复位后踝骨折的成功率不确定，认为应行后外侧切口，从腓骨肌腱和跟腱之间进入，先固定外踝骨折，然后常规显露后踝骨折块，直视下复位，然后根据骨块大小以螺钉或支撑接骨板固定，弊端是切口较长，损伤较大，较易发生皮肤并发症。如果后踝骨折块较大，也可先固定后踝骨折，再复位固定外踝骨折（图8、9）。
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图8 外侧入路，后踝从前往后螺钉固定
图9 后外侧入路，后踝从后往前螺钉固定
下胫腓联合损伤的处理：以往下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正、侧位和踝穴位X线片，现在认为多层螺旋CT的MPR横断位图像可清晰观察下胫腓联合间隙的宽度变化，能更准确地判断下胫腓联合是否损伤；也有学者采用MRI和关节镜检查评估下胫腓联合损伤，认为准确率颇高。恢复下胫腓联合的解剖关系对于踝关节的功能非常重要。目前临床上广泛认同固定下胫腓联合的指征是：
①踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm以上；
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踝关节骨折及解剖
