主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 □ 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 □ 确定治疗方案和日期 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（必要时） 长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物（必要时） □ 补液治疗（水化、碱化） -2-1-1□ ATRA 25-45mg?m?d，ATO 10mg?d（可选） □ 重要脏器功能保护 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 超声心动（视患者情况而定） □ 静脉插管术（必要时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 眼科会诊（眼底检查） □ 其他医嘱 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测 □ 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗菌药物（必要时） □ 补液治疗（水化、碱化） -2-1□ ATRA 25-45mg?m?d -1□ ATO 10mg?d（可选） □ 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、FISH（必要时）、白血病相关基因检测 □ 血常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 其他医嘱 □ 宣教（血液病知识） □无 □有，原因： 1. 2． 重 点 医 嘱 主要□ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-7天 住院第8-21天 21
主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 根据初步骨髓结果制定治疗方案 □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 化疗 □ 复查血常规、凝血功能 □ 住院医师完成病程记录 长期医嘱： □ DNR：在ATRA治疗后第4天开始，最大量可-2达135mg?m，至少拆分为3天（可选） □ 羟基脲（可选） □ 重要脏器功能保护：止吐、保肝等 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 每周复查肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 每天复查血常规 □ 影像学检查（必要时） □ 血培养（高热时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 静脉插管维护、换药 □ 其他医嘱 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成病历书写 □ 每日复查血常规 □ 复查凝血功能、肝肾功能、电解质 □ 注意观察体温、血压、体重等 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 造血生长因子（必要时） 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 羟基脲（可选） □ 地塞米松(治疗诱导分化综合征) □ 重要脏器功能保护：保肝、抑酸等 □ 抗感染等支持治疗（必要时） □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 -1-1□ G-CSF 5μg?Kg?d（必要时） □ 影像学检查（必要时） □ 血培养（高热时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 静脉插管维护、换药 □ 其他医嘱 □ 观察患者情况 □ 心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2． 重 点 医 嘱 □ 观察患者病情变化 主要 □ 心理与生活护理 护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第22-39天 出院日 21
主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 根据血常规情况，决定复查骨穿 □ 上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功能、电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学、微小残留病检测 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质 □ 心电图 □ 输血医嘱（必要时） -1-1□ G-CSF 5μg? Kg ? d（必要时） □ 完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） □ 脑脊液常规、生化、甩片（有条件时） □ 其他医嘱 □ 观察患者情况 主要 □ 心理与生活护理 护理 □ 指导患者生活护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2． 护士 签名 医师 签名
□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2．
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完全缓解的APL临床路径
一、完全缓解的APL临床路径标准住院流程 （一）标准住院日为28天内。 （二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。
2.经诱导化疗达CR。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；
（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、
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影像学检查。
3.骨髓检查（必要时活检）、微小残留病变检测。 （四）化疗开始于入院第3天内。 （五）化疗方案。
1.缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA、MA、HA方案：
（1）DA方案: DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。
（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2 ·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。
（3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×d天,Ara-C 100-200mg· m-2 ·d-1×d天。
如为高危患者（初诊时WBC≥10×109/L），可将DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2g·m-2，q12h ×3d。
2.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次（确诊CNSL退出本路径）。鞘注方案如下：
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卫办医政发〔2009〕234号 血液内科2个病种临床途径 - 图文
