泌尿外科内镜技术的风险评估与应急预案
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泌尿外科内镜风险评估与应急预案；风险防范：1、加强业务知识的学习；加强内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜下缝合、打结、剪切等技术，并定期考核评估；2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备；要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,；3、严格掌握内镜手术指征；术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜主刀医师必须术前查体及再评估；4、围手术期与患者的充分沟通；充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况；
内镜风险评估与应急预案 风险防范：
1、加强业务知识的学习。
加强内镜技术的培训,夯实基础,不断学习新的内镜下局部解剖，对内镜医师进行定期理论培训及实践操作考核，实行严格的准入制度、督导制度、规范化的培训制度及考核制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态。
设有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征。
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通。
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。 5、与麻醉医师充分沟通。
每例泌尿外科内镜治疗患者均需麻醉师参与术前讨论，从术前用药到术中监护和术后管理，考虑麻醉医师意见。尤其是麻醉方式选择、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时
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间,简化手术过程,使泌尿外科内镜手术对机体的影响降至最低。 6、切口的合理选择
切口的正确选择是泌尿外科腔镜肾手术成败的第一个关键步骤。尤其是在难度较大的肾癌根治等手术, 因中转开腹较高, 更应引起重视。切口的选择依据“三角锥形”的原则进行, 如果情况允许,其中的一个器械操作切口应当尽量接近病变, 便于术中探查或中转开腹手术。 7、器械的合理应用
传统的器械游离血管比内镜器械更为方便, 误伤出血的机会极少。Endo-GIA 的发明使得手术的安全性极大的提高。但Endo-GIA 亦有残端出血或被组织锁住的可能,Endo-GIA 失灵率为0 .82 %。如果Endo-GIA被组织锁住,可在被锁住的Endo -GIA 近侧置入无损腔镜抓钳钳夹,超声刀切开被锁住组织, 将病变连同Endo-GIA一同取出, 最后以褥式+连续缝合关闭断面, 一般可免除开腹处理。
手术及围术期可能发生的风险、并发症及其防治措施：
1、术前改善全身情况，处理其他疾病（请相应科室会诊协助诊治）。 2、术前给病人家属交待病情，如交待有可能再次手术、或肾功恢复不满意、或经中转行开放性手术。
3、麻醉意外： 由麻醉科医师处理。 4、出血：
术中出血量取决于前列出血；电凝如不奏效可放置Foley导尿管稍加牵引，出血即可很快制止。
术后应保持冲洗通畅，准确记录引流的颜色，性质及量，及时处理膀胱痉挛和便秘，以减少继发性出血的发生率。
如术后冲洗液颜色鲜红并有血凝块，引流管不通畅，患者主诉下腹憋胀难忍，并成持续性；血红蛋白和血压持续下降，多考虑动脉出血，应及时通知医生手术电凝止血。
5、电切综合征：
电切综合征发生原因是术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收引起血容量的急剧扩张、血渗透压降低及血清钠被稀释。电切综合征发生的高危因素包括高压冲洗、手术时间过长、开放的前列腺静脉窦（丛）及低渗透压的灌注液被机体
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大量吸收等。切除较大的前列腺时最好行膀胱造瘘并保持引流管通畅，使膀胱始终处于0.88kpa左右的低压状态，避免前列腺包膜广泛穿孔等。高压冲洗、手术时间较长或包膜穿孔较广泛的病例，如出现头痛、恶心、烦躁不安等电切综合征征象，应急查血电解质，血钠＜125mmol/L时应及早处理。
处理措施：
①遵医嘱给予静脉注射利尿剂，如呋塞米20～40mg，数小时后可重复；情况紧急时，静脉推注20 ％甘露醇60ml加呋塞米80mg，以达到迅速利尿脱水、恢复正常血容量的作用。
②纠正低渗、低血钠，根据血钠水平、血氧饱和度和血PH，静脉内缓慢滴入3％～5％氯化钠溶液，密切监测肺水肿情况，根据血钠复查结果和肺水肿改善情况调整剂量。
③吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，故应采用面罩加压给养，改善肺水肿及缺氧状态。
④抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。
⑤有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿。
⑥抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。 6、术后排尿困难与尿潴留：
原因较复杂。术后早期排尿困难的原因可能是血块堵塞、尿道黏膜水肿、逼尿肌无力、残余前列腺组织形成“活瓣”等，远期可能是尿道狭窄或膀胱颈挛缩。
对于有尿潴留病史、残余尿较多、前列腺体积较小、合并糖尿病和神经系统疾病的患者，术前应行尿动力学检查评估膀胱逼尿肌功能。
术中放置电切镜应轻柔，处理膀胱结石应注意保护尿道。如患者尿道偏细，慎用口径较粗的连续冲洗式镜鞘，避免尿道或尿道口长时间受压引起狭窄。
拔管后排尿困难应除外血块堵塞，因尿道黏膜水肿导致者可继续留置尿管1～2周。
远期出现排尿困难者应进行尿道造影、尿道镜和尿动力学检查，必要时行尿道扩张或再次手术。
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7、尿失禁：
拔尿管后急迫性尿失禁发生率高，数天至数周内症状可逐渐缓解，并能恢复正常排尿。
部分下尿路刺激症状较重者，如排尿通畅可遵医嘱给予口服托特罗定片等药物治疗。
及少数合并压力性尿失禁的患者，需配合做盆底肌肉收缩、括约肌功能锻炼或电刺激等，以利于恢复正常排尿。
真性尿失禁较少见。 8、术后肿瘤复发：
尽可能完全切除膀胱肿物，术后即刻行膀胱灌注化疗及术后规范膀胱灌注化疗。
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